Ведение пациентов с нарушениями мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде после удаления интрадуральных экстрамедулярных опухолей спинного мозга

Введение. Ранний послеоперационный период после хирургии экстрамедуллярных опухолей спинного мозга является критическим для восстановления неврологической функции, которая включает функцию мочеиспускания. Неадекватные диагностика и лечение приводят к развитию вторичных осложнений, связанных с затруднительным восстановлением дополнительной стоимости лечения. На этом этапе важна поддерживающая роль уролога, который хорошо знаком с основными принципами нейрохирургии и нейроурологии, для выбора индивидуальной тактики лечения и реабилитации функции мочеиспускания с учетом размеров, гистологии и локализации опухоли, а также других факторов риска.
Материалы и методы. Оценены результаты анализа данных 221 пациента (155 женщин и 66 мужчин, возраст пациентов составил от 19 лет до 84 лет), оперированных по поводу экстрамедуллярных опухолей спинного мозга в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава России с января 2019 г. по декабрь 2022 г. Из них в проспективный анализ были включены 178 пациентов, в ретроспективный (на основании данных, полученных из историй болезни) – 43 пациента. Пациентам проспективной группы урологом центра проводилась оценка урологической симптоматики до и после нейрохирургического вмешательства. Оценка неврологического синдрома и функции мочеиспускания производилась неврологом и урологом отделения по модифицированной шкале mJOA.
Результаты. Мы наблюдали статистически значимые различия в изменении состояния функции мочеиспускания (по данным шкал mJOA) после нейрохирургических вмешательств у пациентов с наблюдением уролога и без него. Урологический контроль позволяет более объективно оценить исходное состояние функции мочеиспускания и функциональные результаты хирургического лечения экстрамедуллярных опухолей спинного мозга.
Заключение. Урологическое сопровождение пациентов с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга в периоперационном периоде позволяет объективно и детально проследить динамику клинической (неврологической и урологической) картины, что является важным для более четкого понимания функциональных исходов нейрохирургического лечения.

Введение. Ранний послеоперационный период является критическим с точки зрения возможностей восстановления мочеиспускания или развития стойких нарушений этой функции. В связи с этим у пациентов после удаления интрадуральных экстрамедуллярных опухолей (ИДЭМО), особенно при наличии факторов риска, должно уделяться особое внимание восстановлению позыва и самостоятельного мочеиспускания.

Уролог во время опроса и осмотра пациента заостряет внимание на наличии нарушений мочеиспускания, хронологии их появления и их характере, проводит оценку рефлексов в урогенитальной зоне, в особенности бульбокавернозного рефлекса и анального рефлекса. Согласно клиническим рекомендациям «Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей» (НДНМП), при осмотре промежности оценивается чувствительность на уровне S2–S5 сегментов (с обеих сторон), оценивается поражение сегментов, наличие чувствительности (повышенная, нормальная, сниженная, отсутствует), тип восприятия тупых и острых предметов, описываются рефлексы (усилены, нормальные, ослаблены, отсутствуют): бульбокавернозный рефлекс, анальный рефлекс, коленный и лодыжечный рефлексы, подошвенные рефлексы, кремастерные рефлексы [1].

При задержке мочи более 8 часов после нейрохирургической операции или после удаления уретрального катетера, поставленного интраоперационно, проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря [2]

Физиологический объем мочевого пузыря взрослого человека составляет 400–600 мл. При объеме ~300 мл за счет усиления парасимпатической активности повышается активность детрузора и возникает ощущение наполнения мочевого пузыря [2]. Однозначных цифр объема мочевого пузыря для выполнения его катетеризации у нейрохирургических пациентов не существует. В нашей практике при наличии в мочевом пузыре более 600 мл и отсутствии позывов на мочеиспускание производится выведение мочи катетером. На этом этапе важно избегать методик стимуляции моче­испускания (физиотерапевтической или медикаментозной), а также действий, повышающих внутрипузырное давление, таких как прием Креде и др. Первоочередной задачей является поддержание ритмичного опорожнения мочевого пузыря, что само по себе является мощным восстанавливающим реабилитационным фактором. При этом пациентам обеспечивается адекватный питьевой режим или внутривенное введение жидкости. Важно учитывать диурез и сопоставлять объемы выпитой и выделенной жидкости.

У пациентов после удаления ИДЭМО стойкие нарушения мочеиспускания наблюдаются сравнительно редко в отличие от пациентов с интрамедуллярными опухолями или спинальными артерио-венозными фистулами. В большинстве случаев эти нарушения можно считать преходящими (или транзиторными), поскольку можно ожидать улучшение или полное восстановление мочеиспускания. Стойкие нарушения наблюдаются при присоединении интрамедуллярных изменений (в частности, миелопатии) при длительном предшествующем компрессионном воздействии на спинной мозг. Миелопатический очаг может быть «замаскирован» существующей опухолью и не всегда виден на изображениях при магнитно-резонансной томографии (МРТ), выполненной до операции. В этих случаях принципиально важным является сопоставление данных урологического и неврологического осмотров и их совместный анализ с учетом направленности течения клинической картины.

Перед урологом, неврологом и лечащими врачами-нейрохирургами стоят следующие задачи:

1) защита почек и верхних мочевыводящих путей (ВМП);

2) сохранение контроля над мочеиспусканием;

3) обеспечение безопасного внутрипузырного давления, восстановление функций нижних мочевыводящих путей (НМП). Сохранение давления детрузора в пределах безопасных значений, как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения мочевого пузыря создает безопасные условия для отведения мочи из ВМП в НМП и позволяет значительно уменьшить смертность от урологических причин у пациентов НДНМП [1, 3]. Своевременно начатое лечение может предотвратить развитие необратимых изменений НМП и ВМП;

4) выбор наиболее целесообразной для конкретного пациента стратегии отведения мочи;

5) улучшение качества жизни пациентов и обеспечение независимости их от посторонней помощи.

Как до операции, так и после нее особое внимание должно уделяться факторам возникновения или прогрессии урологических нарушений.

Существует определенная патогенетическая последовательность развития урологических осложнений. При естественном течении заболевания без своевременной компенсации и лечения на фоне имеющейся дисфункции нижних мочевыводящих путей происходит присоединение вторичных осложнений с вовлечением верхних и нижних отделов мочевыводящей системы в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), инфекционно-воспалительного процесса (пиелонефрит). На фоне длительно протекающей дисфункции как нейрогенного генеза, так в результате хронической инфравезикальной обструкции, обусловленной как анатомическими изменениями, например, при ДГПЖ, так и функциональными нарушениями, в частности, при детрузорно-сфин...

Лысачев Д.А., Данилов Г.В., Читадзе А.А., Зайцев А.В., Оноприенко Р.А., Закиров Б.А., Бринюк Е.С., Капровой С.В., Полуэктов Ю.М., Дзюбанова Н.А., Коновалов Н.А., Пушкарь Д.Ю.