Влияние мышце-нервосберегающей техники на частоту и выраженность постмикционного дриблинга после оперативного лечения стриктуры луковичного отдела уретры

Цель. Сравнить частоту и выраженность постмикционного дриблинга после уретропластики луковичного отдела с применением и без применения мышце-нервосберегающей техники.
Материалы и методы. В наше исследование включены 32 пациента, которым была выполнена заместительная уретропластика с использованием слизистой щеки, из них 18 пациентам была применена дорсальная onlay-фиксация трансплантата (техника Barbagli), 9 пациентам – вентральная onlay-фиксация трансплантата, 3 пациентам – техника Asopa и 2 пациентам – техника Kulkarni. Методика мышце-нервосбережения во время выполнения уретропластики была применена у 19 пациентов, а у 13 пациентов мышце-нервосбережения не проводилось. Контрольное обследование на выявление частоты и выраженности нарушений мочеиспускания проводилось на 4-й, 8-й и 12-й месяцы после операции с помощью адаптированного опросника Гвидо Барбали.
Результаты. Подкапывание мочи после мочеиспускания к 4 месяцу после уретропластики выявлено у 12 (37,5%) пациентов. Значимых различий распределения частоты постмикционного дриблинга между группами с мышце-нервосбережением и без мышце-нервосбережения к 4 месяцу после уретропластики не выявлено (р=0,4104). К 8 месяцу наблюдения постмикционный дриблинг был у 6 (18,8%) пациентов: у 2 – с мышце-нервосбережением и у 4 – без мышце-нервосбережения. К 12 месяцу наблюдения после уретропластики постмикционный дриблинг был выявлен у 4 (12,5%) пациентов: у 1 (3,1%) – с мышце-нервосбережением и у 3 (9,4%) – без мышце-нервосбережения.
Обсуждение. Исследование показало, что частота дриблинга у пациентов с мышце-нервосберегательной уретропластикой меньше по сравнению с отсутствием мышце-нервосбережения, однако значимых различий между группами не выявлено. Можно говорить о положительном влиянии сберегательной техники на полное опорожнение уретры, однако стоит помнить о компенсаторных возможностях бульбоспонгиозных мышц у пациентов без мышце-нервосбережения.
Заключение. Сохранение промежностных мышц и нервов представляет значимый вклад в улучшении хирургической техники реконструкции луковичного отдела уретры с использованием минимально инвазивного доступа. Наблюдение до 12 месяцев позволяет подтвердить эффективность техники, которая сохраняет мышцы и нервы, участвующие в механизме изгнания мочи из луковичного отдела уретры.

Введение. Постмикционное подкапывание мочи (дриблинг) – особый тип недержания мочи, проявляющийся выделением остаточной мочи после завершения мочеиспускания. [1] Это состояние существенно снижает качество жизни пациентов и нередко становится причиной неудовлетворенности результатами хирургического лечения даже при успешном восстановлении проходимости уретры [2].

Проблема особенно актуальна для пациентов со стриктурой уретры: до оперативного вмешательства постмикционное подкапывание наблюдается в 73% наблюдений (по данным ретроспективного исследования с участием 614 пациентов) [3]. После пластики передней уретры у большинства больных симптомы уменьшаются – улучшение отмечают 60% пациентов. Однако у части пациентов ситуация не меняется (32%) или даже ухудшается (8%). Более того, у 6,3% больных постмикционное подкапывание возникает впервые после операции (de novo) [3], а по другим данным частота de novo-дриблинга может достигать 18% [4].

Механизмы развития постмикционного дриблинга разнообразны. Чаще всего он связан со скоплением мочи в луковичном (бульбарном) отделе уретры, в том числе при отсутствии сужения уретры [5, 6]. Это осложнение характерно для любого вида пластики луковичного отдела уретры [7], а его выявление требует специальных методов диагностики, например, микционной цистоуретрографии (в отличие от ретроградной уретрографии, которая может не показать задержку жидкости в уретре) [8].

Особое внимание в современной урологии уделяется технике операции как фактору, влияющему на риск развития дриблинга. Во время пластики бульбарного отдела уретры часто пересекают бульбоспонгиозную мышцу по средней линии. Это может привести к повреждению мышц и нервов промежности, следствием чего становятся не только постмикционное подкапывание, но и расстройства эякуляторной функции [9].

В качестве альтернативы разработан промежностный доступ с сохранением бульбоспонгиозных мышц и нервов. Рандомизированное исследование Elkady и соавт. (50 пациентов) показало преимущества такого подхода [10]:

• частота постмикционного подкапывания – 4% против 36% в группе классического доступа (p=0,01);
• нарушения эякуляторной функции – 8% против 40% (p=0,02);
• время операции не различалось (100 и 105 минут соответственно).

Существует точка зрения, что сохранение бульбоспонгиозных мышц во время уретропластики не оказывает значительного влияния на послеоперационный дриблинг по сравнению с несберегающей уретропластикой при ранних сроках наблюдения [11]. В то же время есть предположение, что уретропластика на уровне луковичного отдела с сохранением бульбоспонгиозных мышц и нервов является безопасной и эффективной альтернативой...

Хлебникова Т.М., Газимиев М-С.А., Бутнару Д.В., Демидко Ю.Л.