Возможности лечения и реабилитации пациентов с обострением ХОБЛ на фоне продолжающегося табакокурения

Обоснование: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), основной причиной которой является курение, занимает третье место среди причин смертности в мире. Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) входят в состав рекомендованной тройной терапии обострения ХОБЛ. Однако у пациентов, продолжающих курить табак, эффективность кортикостероидов резко снижается: они не замедляют прогрессирование болезни и не подавляют продукцию медиаторов в альвеолярных макрофагах из-за окислительного стресса, который блокирует активность HDAC2. Одним из решений данной проблемы является применение карбоцистеина (КЦ). Он сохраняет активность HDAC2 за счет снижения уровня активных форм кислорода и повышения активности глутатиона (GSH) и супероксиддисмутазы (СОД). Это усиливает противовоспалительный эффект ГКС, снижает ремоделирование дыхательных путей и частоту обострений. 
Альтернативная стратегия – переход на электронные системы нагревания табака (ЭСНТ). Аэрозоль ЭСНТ содержит на 90–95% меньше токсических веществ (альдегиды, акролеин, бензол), чем дым сигарет.
Цель исследования: сравнить влияние перехода на ЭСНТ и применения карбоцистеина на восстановление функции легких в ходе комплексной терапии и реабилитации при обострении ХОБЛ II спирометрической стадии (среднетяжелого течения) у курящих мужчин.
Материалы и методы: В исследовании приняли участие 37 мужчин со II стадией ХОБЛ во время бактериального обострения. Все участники были активными курильщиками со стажем более 20 лет. Сформированы три группы:
Группа 1: стандартная терапия + реабилитация + карбоцистеин;
Группа 2: стандартная терапия + реабилитация + полный переход на ЭСНТ;
Группа контроля: только стандартная терапия без модификации курения.
Стандартная терапия включала тройную ингаляционную терапию (бета-2-адреномиметик длительного действия + М-холиноблокатор длительного действия + ингаляционный глюкокортикостероид), а также адекватную антибактериальную терапию согласно этиологическому агенту. Реабилитация включала бовгиалуронидазу азоксимер и дыхательные упражнения Бутейко.
Результаты: К 180-му дню наблюдения у пациентов групп 1 и 2 зафиксировано значительное улучшение всех спирометрических параметров по сравнению с исходными значениями. В обеих группах отмечен сопоставимый прирост ОФВ1 (+17,3±2,39%), что отражает уменьшение воспаления и улучшение эластичности легочной ткани.
В контрольной группе показатели ФЖЕЛ, МОС 25–75 и ОФВ1 практически не изменились. Особенно значимо отсутствие прироста скоростей потока МОС 50 и МОС 75 – маркеров состояния дистальных бронхиол. Это свидетельствует о сохраняющемся воздействии продуктов горения табака и сниженной активности HDAC2, что ограничивает эффективность ингаляционной терапии. 
Выводы: Своевременная корректировка терапии (добавление карбоцистеина или переход на ЭСНТ) значительно улучшает клиническое состояние и функциональные характеристики дыхания у пациентов с ХОБЛ, которые не готовы бросить курить. Интеграция стратегии снижения вреда в персонализированный подход является важным компонентом вторичной профилактики. Для уточнения долгосрочных преимуществ полного перехода на ЭСНТ необходимы дальнейшие рандомизированные проспективные исследования.

Для цитирования: Войнилович С.В., Корнева Л.И. Возможности лечения и реабилитации пациентов с обострением ХОБЛ на фоне продолжающегося табакокурения. Фарматека. 2026;33(4):73-81. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.4.73-81

Вклад авторов: Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой распространенное и социально значимое заболевание, характеризующееся частично обратимым, прогрессирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обусловлено патологическим воспалительным ответом дыхательных путей и легочной паренхимы на ингаляционные патогенные частицы и газы. Наибольшее клиническое значение в развитии заболевания имеет длительное воздействие компонентов табачного дыма, что подтверждается высокой долей курильщиков среди пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ [1–3]. ХОБЛ развивается постепенно: так, до появления первых симптомов заболевания могут проходить десятки лет. Смолы в составе дыма сигарет негативно влияют на органы дыхания в целом. Под воздействием табачного дыма слизистая оболочка бронхов подвергается хроническому воспалению, отекает и утолщается [4]. Присутствующий в сигаретном дыме оксид углерода (угарный газ) способствует повреждению и потере эластичности альвеол [5]. Это вызывает изменения в дыхательных путях, препятствуя прохождению воздушного потока в полном объеме. Сигаретный дым парализует движение ресничек мерцательного эпителия, что приводит к ингибированию мукоцилиарного клиренса – ключевого механизма очищения дыхательных путей. Нарушение этой функции способствует повышенной пенетрации ксенобиотиков и патогенных агентов в слизистую оболочку бронхов. Данный процесс выступает триггером для развития и персистенции хронического воспаления в бронхиальном дереве.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ занимает третье место среди причин смертности в мире: ежегодно от заболевания умирает около 3,5 млн человек, что составляет около 5% всех летальных исходов.

Важной проблемой остается сохранение табачной зависимости у значительной части пациентов с ХОБЛ. По данным ВЦИОМ, после вступления в силу антитабачного закона число курильщиков в России снизилось с 41% (2013 г.) до 33 % (2022 г.). В 2024 г. доля курящих среди лиц старше 18 лет составляла 16,4% (36,4% мужчин и 6,6% женщин) [6]. Однако сформировалась устойчивая группа пациентов, не мотивированных к отказу от курения, – около трети всего курящего населения. Курение – ведущий управляемый фактор риска многих заболеваний, в том числе ХОБЛ.

В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что даже одно среднетяжелое обострение ХОБЛ повышает риск последующих эпизодов в 1,7 раза [7], ускоряет темпы снижения функциональных показателей легких [8, 9], увеличивает вероятность повторных госпитализаций и смертельных исходов в течение 90 дней на 38,7% [10], удваивает риск инфаркта миокарда и повышает риск инсульта на 40% уже в течение первых пяти суток от начала обострения [11–13]. Частые обострения ассоциированы со значительным сокращением ожидаемой продолжительности жизни [14].

Совокупность данных подчеркивает клиническую значимость своевременной коррекции терапии в период обострения. Согласно актуальным рекомендациям, ведение пациентов включает назначение антибактериальных или противовирусных препаратов, применение тройных ингаляционных комбинаций, содержащих ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), использование муколитических средств, а также обязательную борьбу с табакокурением и проведение комплексной реабилитации [2].

иГКС входят в состав тройных ингаляционных комбинаций, рекомендованных при обострении ХОБЛ. Их эффективность обусловлена подавлением эозинофильного воспаления и регуляцией экспрессии большого числа воспалительных генов. Ключевым молекулярным механизмом противовоспалительного действия ГКС является активация гистондеацетилазы-2 (HDAC2), которая присоединяется к промоторам воспалительных генов и препятствует их транскрипции [15, 16].

Однако у пациентов с ХОБЛ, не желающих отказываться от курения табака, терапия кортикостероидами демонстрирует ограниченную эффективность: она не снижает содержание воспалительных клеток, цитокинов и протеаз в индуцированной мокроте или биоптатах дыхательных путей [17], а также не замедляет прогрессирование заболевания даже при использовании высоких доз. У больных с ХОБЛ иГКС не подавляют продукцию воспалительных медиаторов в альвеолярных макрофагах [18].

Особый интерес вызывает карбоцистеин (КЦ) – это единственный муколитик, для которого показано восстановление активности HDAC2 даже при продолжающемся курении, как продемонстрировано в исследовании, проведенном в лабораторных условиях на крысах [19]. Также исследования in vitro и in vivo демонстрируют, что КЦ снижает уровень окислительного стресса путем уменьшения образования активных форм кислорода и повышения активности глутатиона (GSH) и супероксиддисмутазы (СОД). Восстановление уровня GSH способствует повышению активности HDAC2 и снижению ацетилирования гистонов, что усиливает противовоспалительный эффект иГКС и способствует уменьшению воспаления, ремоделирования дыхательных путей и частоты обострений. Дополнительно КЦ может снижать выраженность эмфизематозных изменений за счет повышения экспре...

Войнилович С.В., Корнева Л.И.