Возможности литолитической терапии камней различного состава: обзор потенциальных растворителей и перспективы дальнейших разработок

Мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы, которое встречается у 12% населения всего мира и отличается чрезвычайно высокой частотой рецидивирования, достигающей 75–80%. Бурное развитие эндоурологических методик литотрипсии на сегодняшний день позволяет полностью удалять камни из мочевыводящих путей. Тем не менее оперативные вмешательства, несмотря на их минимальную инвазивность, ассоциированы с рядом интра- и послеоперационных осложнений, а также сопряжены с высокими экономическими затратами системы здравоохранения. Тем самым высокая частота рецидивирования заболевания требует поиска новых эффективных способов удаления камней из мочевыводящих путей и профилактики рецидивов, как за счет воздействия на механизмы образования конкрементов, так и на сформированные камни с целью их растворения. На сегодняшний день предпринимаются попытки литолиза камней различного состава, однако успешное растворение возможно только для уратов, требующих защелачивания мочи, в первую очередь за счет использования цитратных и бикарбонатных смесей.
В связи с этим целью настоящего обзора является оценка имеющихся возможностей литолитической терапии камней различного состава и освещение перспектив развития данного направления в медицине.
В рамках литолиза кальций-оксалатных камней рассматривается возможность использования оксалат-деградирующих микроорганизмов Oxalobacter formigenes, использование веществ с хелатирующей способностью, комплексонов, в частности, этилендиаминтетрауксусной кислоты и ее динатриевой соли, Трилона Б. Последний изучается также и в аспекте кальций-фосфатного уролитиаза наряду с ренацидином и его аналогами, обладающими способностью закисления мочи. Несмотря на многообразие имеющихся методик и большое количество исследований потенциальных растворителей in vitro и in vivo, литолиз мочевых камней, преимущественно кальциевой основы, все еще остается труднодостижимой целью.

Мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы, которое встречается у 12% населения всего мира и отличается чрезвычайно высокой частотой рецидивирования, достигающей 75–80% [1, 2]. Анализ распространенности МКБ в Российской Федерации показал, что с 2005 по 2019 г. общее число выявленных случаев МКБ возросло на 35,4%, а частота встречаемости на 100 тыс. населения увеличилась на 16,2% [3]. Неуклонный рост распространенности МКБ отмечается и рядом популяционных исследований, проведенных в странах Восточной Европы, Центральной и Юго-Восточной Азии [4, 5]. Согласно результатам национального исследования, проведенного в Германии, ежегодная заболеваемость МКБ составляет 120 тыс. случаев в год с соотношением мужчин и женщин 2:1 [6], указывая тем самым на выраженное гендерное неравенство, характерное для уролитиаза. Так, по данным крупнейшего исследования, опубликованного в сентябре 2024 г., мужчины составляют основную группу населения, страдающую от МКБ, причем такая тенденция характерна для всех возрастных групп [7]. Считается, что риск возникновения уролитиаза у мужчин в общей популяции в 2,3 раза выше, чем у женин, независимо от физической активности, соматического статуса и лабораторных показателей [8].

На сегодняшний день МКБ представляет собой полиэтиологичное многофакторное заболевание. По данным последнего систематического обзора, опубликованного в сентябре 2024 г. Yucheng Ma и соавт. (2024), факторы риска МКБ были разделены на группы метаболических и поведенческих [9]. К метаболическим факторам риска уролитиаза относились конституционные особенности, показатели липидного и углеводного обмена, а к поведенческим факторам – особенности питания пациентов, употребление витаминов и препаратов, содержащих кальций, характер водно-питьевого режима. Дополнительно исследователи выделили группу других факторов, не относящихся ни к одной из описанных выше категорий. В данную группу вошли гормональные особенности пациентов, наличие воспалительных заболеваний кишечника, уровень физической активности и наличие различных наследственных заболеваний, таких как поликистоз почек [9].

Отличительной особенностью мочевых камней является их структура. До 80% камней имеют кальциевую основу (преимущественно – оксалат кальция, в меньшей степени – фосфат кальция), в то время как в 10–15% случаев встречаются конкременты на основе мочевой кислоты (ураты). Оставшаяся часть камней представлена инфекционными струвитными камнями и камнями на основе цистина [10, 11]. В подавляющем большинстве случаев камни имеют смешанную структуру с преимущественным преобладанием одного из компонентов, определение которых может помочь в дальнейшей тактике ведения пациента [12]. Структурно-химические формулы соединений, составляющих минеральную основу мочевых камней, представлены на рисунке 1.

Косвенно оценить структуру и плотность камня можно при проведении компьютерной томографии, что поможет выявить камни, предположительно состоящие из мочевой кислоты, влияя тем самым на дальнейшее ведение пациента, однако дооперационное определение состава оставшихся типов конкрементов на сегодняшний день недоступно [14]. Дополнительно в оценке состава помогает значение кислотности мочи (рН), которая является одним из ключевых показателей процесса камнеобразования [15]. рН ниже 5,5 является фактором риска формирования уратных камней. При этом установлено, что моча с рН<5,5 может способствовать кристаллизации оксалата кальция и осаждению кристаллов на гетерогенные ядра мочевой кислоты [16]. Напротив, пациенты с рН>6,0 мочи обладают повышенной способностью к образованию кристаллов фосфата кальция [17]. В работе отечественных коллег, проведенной на базе НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, было показано, что частота встречаемости кальций-оксалатных камней возрастала в интервалах pH 5,1–5,9 и 6,1–6,5. При этом в интервалах pH 5,6–6,1 и 6,5–9,0 было зафиксировано резкое снижение частоты встречаемости кальций-оксалатных мочевых камней [18]. Эти данные позволяют утверждать, что точное измерение pH мочи может быть использовано не только для оценки ее литогенности, но и служит хорошим помощником для определения состава конкремента [19]. Относительная растворимость камней различного состава в зависимости от значения рН мочи представлена на рисунке 2.

Бурное развитие эндоурологических методик литотрипсии на сегодняшний день позволяет полностью удалять камни из мочевыводящих путей. Тем не менее такое удаление камней не решает проблему МКБ, так как данное заболевание носит рецидивирующий характер. Рецидив МКБ встречается прак­тически у каждого пациента, а частота рецидива в течение 20 лет после первичной манифестации достигает 75%, что ...

Нестерова О.Ю., Макеева Е.А., Стригунов А.А., Цигура Д.А., Бурлаков И.Д., Охоботов Д.А., Камалов А.А.