Возможности реализации репродуктивной функции у больных раком молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) остается наиболее распространенным онкологическим заболеванием у женщин репродуктивного возраста, что делает сохранение фертильности и последующую реализацию репродуктивной функции клинически значимыми задачами. В обзоре представлены дискуссионные вопросы влияния различных схем полихимиотерапии на овариальный резерв, обсуждаются различные методы сохранения фертильности у больных РМЖ. Особое внимание уделено современным протоколам стимуляции (random-start, DuoStim) с добавлением ингибиторов ароматазы и антиэстрогенов у пациенток с гормон-чувствительным РМЖ. Рассмотрены противоречивые данные о влиянии герминальных мутаций на овариальный резерв. Ключевое место отведено методам реализации репродуктивной функции после завершения химиотерапии в зависимости от сохранения/утраты функции яичников.
Заключение. Криоконсервация ооцитов и эмбрионов остается золотым стандартом онкофертильности. Перспективы дальнейших исследований включают изучение влияния новых классов противоопухолевых препаратов на овариальный резерв и исходы беременности, оценку долгосрочной безопасности прерывания эндокринотерапии у пациенток с высоким риском рецидива, а также валидацию генетических маркеров преждевременной недостаточности яичников для более точного прогнозирования индивидуального риска и выбора оптимальной стратегии сохранения фертильности. 

Вклад авторов. Оганян К.А. – поиск и анализ литературы, обработка исходного материала, написание текста рукописи; Перминова С.Г., Митюрина Е.В., Родионова М.В. – разработка концепции статьи, анализ данных литературы, редактирование.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование данной работы не проводилось.
Генеративный искусственный интеллект. При создании данной статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.
Для цитирования: Оганян К.А., Перминова С.Г., Митюрина Е.В., Родионова М.В. Возможности реализации репродуктивной функции у больных раком молочной железы.
Акушерство и гинекология. 2026; 10: 46-54
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2026.177

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди женщин во всем мире. Ежегодно выявляется около 2,1 млн новых случаев, что составляет почти четверть всех случаев рака у женщин [1, 2]. Особую клиническую и социальную значимость эта проблема приобретает у пациенток репродуктивного возраста [3]. Благодаря прогрессу в ранней диагностике и внедрению эффективных схем химиотерапии показатели 5-летней выживаемости у данной группы пациенток достигают 90% и выше [4, 5]. В связи с этим фокус внимания клиницистов смещается с исключительно онкологических исходов на долгосрочное качество жизни, одним из ключевых компонентов которого является сохранение репродуктивной функции [6].

РМЖ у женщин моложе 45 лет составляет около 11% всех случаев, а в Российской Федерации доля пациенток до 40 лет достигает 5,8% [2, 3]. Средний возраст в этой группе варьирует от 32 до 38 лет, что соответствует периоду максимальной репродуктивной активности [7, 8]. У молодых пациенток чаще диагностируются агрессивные молекулярно-биологические подтипы: люминальный B (30–40%), HER2-позитивный (15–20%) и тройной негативный (20–25%), тогда как люминальный A встречается реже, чем у пожилых женщин [9, 10]. Большинство пациенток (60–70%) имеют I–II стадию заболевания, что обеспечивает 5-летнюю выживаемость выше 90% и делает сохранение фертильности оправданным [4, 5]. Гормонопозитивный РМЖ (ER+ и/или PR+) составляет 60–70% случаев, что вызывает необходимость проведения длительной (5–10 лет) адъювантной гормонотерапии [11]. Среди пациенток с дебютом РМЖ до 40 лет частота герминальных мутаций BRCA1/2 достигает 10–15% [12]. Реже встречаются мутации в генах TP53, PTEN, PALB2, CHEK2, ATM [13, 14]. Таким образом, пациентки с РМЖ репродуктивного возраста – это чаще всего женщины 32–38 лет с агрессивным подтипом опухоли (люминальный B, HER2+, TNBC), ранней стадией (I–II), в 10–15% случаев – носители мутации BRCA1/2. Эти особенности диктуют необходимость междисциплинарного подхода к сохранению фертильности до начала гонадотоксической химио­терапии.

Влияние химиотерапии рака молочной железы на репродуктивную систему

Химиопрепараты индуцируют двунитевые разрывы ДНК в ооцитах примордиальных фолликулов, что запускает их апоптоз [15]. Повреждаются также клетки гранулезы, развивается ишемия и фиброз коркового слоя.

Одним из наиболее частых клинических проявлений гонадотоксичности является аменорея, индуцированная химиотерапией. Согласно крупному метаанализу Wang Y. et al. (2022), включившему 68 исследований и 26 585 пациенток с РМЖ, общая частота аменореи составила 63,67% [16]. В проспективном исследовании Raveendran C. et al. (2025) частота аменореи составила 84,2% [17]. Возраст является наиболее значимым предиктором: по данным метаанализа, у пациенток ≤40 лет частота аменореи составила 35,53%, тогда как у пациенток старше 40 лет – 72,72% (ОШ=0,136, 95% ДИ 0,104–0,177, p<0,001) [16].

Гонадотоксический эффект зависит от класса препаратов. Алкилирующие агенты (циклофосфамид) обладают наибольшим потенциалом: они неспецифичны, повреждают покоящиеся фолликулы и образуют сшивки ДНК [18]. Препараты платины (карбоплатин, цисплатин) также обладают доказанной гонадотоксичностью: исследования на культурах ткани яичника и моделях ксенотрансплантации показали, что карбоплатин вызывает повреждение ДНК и апоптоз в клетках гранулезы и ооцитах, а его комбинация с паклитакселом приводит к значимому истощению фолликулярного пула [19]. Антрациклины (доксорубицин) действуют иначе – они индуцируют окислительный стресс, повреждая клеточные мембраны и митохондрии. Таксаны (паклитаксел, доцетаксел) воздействуют на микротрубочки веретена деления, что критично для быстро делящихся клеток, но их влияние на покоящиеся фолликулы менее выражено, однако в комбинации с алкилирующими агентами они вносят значительный вклад в повреждение ооцитов [20]. Наконец, режимы полихимиотерапии (например, AC – доксорубицин + циклофосфамид, или AC-T с добавлением таксанов) создают мощный синергичный повреждающий эффект.

Данные о влиянии таргетных и иммунных препаратов на репродуктивную систему ограничены. Ингибиторы поли-АДФ-рибоза-полимеразы (PARP-ингибиторы, олапариб) у мышей истощают пул примордиальных фолликулов, однако клинические данные (OlympiA) не выявили увеличения частоты аменореи или снижения частоты беременностей [21]. Ингибиторы циклин-зависимых киназ CDK4/6 (абема­циклиб, рибоциклиб) по предварительным данным (PENELOPE-B) не оказывают негативного влияния на ооциты и уровень АМГ. Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (пембролизумаб) могут вызывать аутоиммунный оофорит и вторичный гипогонадизм. В экспериментальных моделях на мышах отмечено уменьшение количества ооцитов, однако клинические данные ограничены [22].

Методы сохранения фертильности до начала терапии рака молочной железы

Идеальным сценарием сохранения репродуктивного потенциала является использование методов сохранения фертильности до начала гонадотоксической т...

Оганян К.А., Перминова С.Г., Митюрина Е.В., Родионова М.В.