Взгляд акушера-гинеколога и уролога на лечение цистита: необходимость междисциплинарного подхода

Цистит у женщин – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, требующее мультидисциплинарного подхода. Гинекологический статус пациентки (гормональный фон, состояние вагинальной микрофлоры и анатомические особенности) в зависимости от периода жизни женщины, оказывают значимое влияние на течение цистита и его лечение. Недооценка гинекологических факторов иногда является причиной отрицательного результата лечения. В статье рассматриваются клинические особенности цистита в репродуктивном возрасте и перименопаузе; обосновывается необходимость оценки эстрогенового статуса и вагинальной флоры; излагаются современные принципы терапии, включая применение нитрофуранов (фуразидина калия (Фурамаг®)).

Инфекции нижних мочевыводящих путей (ИНМП) у женщин – одна из самых актуальных проблем современной медицины. В Российской Федерации ежегодно регистрируется до 36 млн случаев цистита, и у 10% пациенток заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение [1]. По данным исследования Foxman B. и соавт., после первого эпизода острого бактериального цистита у 26,6% женщин в течение 6 месяцев развивается рецидив, а у 20–40% формируется хронически рецидивирующий цистит. Более того, 60% женщин хотя бы раз в жизни переносят цистит [2].

Традиционно лечением рецидивирующего цистита занимаются урологи, однако односторонний подход без учета гинекологического статуса пациентки неизбежно оказывается недостаточным. Особенности постдипломного образования врача-уролога, правовые аспекты профессиональной деятельности, гендерные различия порой не позволяют полноценно оценить нарушение микрофлоры влагалища, признаки локального эстрогенодефицита, а также полноценно ориентироваться в вопросах гигиены, сексуальных практик, промискуитета и др. [3]. Понимание этой концепции принципиально может изменить подход к ведению пациентки в разные периоды ее жизни. Тем не менее в современной клинической практике взаимодействие двух специальностей носит скорее исключительный, нежели рутинный характер, что объясняет высокую частоту рецидивов и неудовлетворительные долгосрочные результаты лечения.

Мочевой пузырь как гормонозависимый орган

Эстрогеновые рецепторы (ER-α и ER-β) выявлены в большом количестве в слизистой оболочке влагалища, уретры, в дне мочевого пузыря, детрузоре, в нижней трети мочеточников, а также в связочном аппарате малого таза. Экспериментальное подтверждение данного факта получено в работе Imamov O. и соавт., и согласно исследованию, у мышей с нокаутом гена эстрогенового рецептора ER-β развивались симптомы, идентичные циститу у человека, а именно: у мышей была выявлена гиперплазия уротелия, субэпителиальное воспаление и изменения уродинамики [4].

В нормальных условиях, при достаточном уровне эндогенных эстрогенов, женщина защищена более чем от 90% инфекционных агентов, попадающих во влагалище и уретру. Следовательно, любое состояние, сопровождающееся эстрогеновым дефицитом, неизбежно нарушает эту защиту и создает условия для рецидива инфекции. Эстрогены обеспечивают защиту урогенитального тракта за счет нескольких механизмов. Под влиянием эстрогенов происходит синтез гликогена в эпителии, который является субстратом для лактобактерий, которые, в свою очередь, обеспечивают кислый pH вагинального секрета и непосредственную бактерицидную защиту. Под влиянием эстрогенов происходит синтез глюкозаминов в уротелии, гликокаликс слизистой мочевого пузыря, является мощным антиадгезивным барьером и препятствует персистенции уропатогенов. Более того, эстрогены регулируют митотическую активность эпителия, обеспечивая своевременную десквамацию и эпителизацию многослойного плоского эпителия влагалища, треугольника мочевого пузыря и уретры также обеспечивает защиту от персистенции патогенов. Синтез цервикальной слизи – естественного барьера урогенитального тракта – также находится под влиянием эстрогенов. Общеизвестно, что эстрогены обладают вазомодулирующим эффектом – поддерживают адекватное кровоснабжение органов урогенитального тракта, что является решающим компонентом в местном иммунитете. Исследование Zhang C. и соавт. на мышах показало, что снижение уровня эстрогена ассоциировано с учащенным мочеиспусканием, отложением коллагена III в стенке мочевого пузыря, воспалительной инфильтрацией. В эксперименте заместительная терапия эстрогенами полностью восстанавливала нормальную функцию урогенительного тракта [5]. Кроме того, данное утверждение получило подтверждение в работе Гаджиевой...

Гвоздев М.Ю., Касян В.Н., Жилкина А.А.