Ятрогенные повреждения мочеточника: анализ этиологии, клинических особенностей и результатов реконструктивного лечения (опыт специализированного центра)

Введение. Ятрогенные повреждения мочеточника (ЯПМ) представляют собой значимую проблему в урологии, возникающую преимущественно в ходе оперативных вмешательств в области малого таза и брюшной полости при гинекологических, урологических и других заболеваниях, что ведет к серьезным осложнениям, включая нарушения функции почек и ухудшение качества жизни. С увеличением использования минимально инвазивных процедур частота ЯПМ возрастает. Критической проблемой является сложность интраоперационной диагностики, что приводит к позднему выявлению повреждений и более тяжелым последствиям.
Цель. Изучить этиологию, клиническую характеристику и эффективность лечения ятрогенных повреждений мочеточника (ЯПМ).
Материалы и методы. Проведено ретроспективное и проспективное исследование 141 пациента с диагностированными ЯПМ на базе Научного центра урологии Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики в период 2010–2024 гг. Диагностика основывалась на анализе клинических проявлений (боль, лихорадка, влагалищное подтекание мочи) и инструментальных методов (УЗИ, КТ с контрастированием, пиелография). Повреждения классифицировались по шкале AAST (American Association for the Surgery of Trauma). Эффективность лечения оценивалась по клиническим и радиологическим показателям в течение одного года после операции. Статистический анализ проводился с использованием SPSS 24.0.
Результаты. Среди пациентов преобладали женщины (87,2%); медианный возраст составил 38 лет. Основными причинами повреждений у женщин являлись оперативные вмешательства при гинекологических заболеваниях (72,3%), а у мужчин – урологические вмешательства (88,9%). В 92,2% случаев повреждения локализовались в дистальном отделе мочеточника. Преобладала II степень повреждения по AAST (53,2%). Интраоперационно травма была выявлена лишь в 7,1% случаев; большинство случаев (82,3%) диагностированы в послеоперационном периоде. Мочеточниково-влагалищные свищи возникли у 23,4% женщин. Реконструктивные операции (в основном уретероцистонеоанастомоз – 68,1%) потребовались 69,5% пациентов. Нефрэктомия выполнена 12 (8,5%) пациентам, что главным образом явилось следствием слишком поздней диагностики. Полная клиническая эффективность реконструкции достигнута у 87,2% пациентов, функциональное состояние почки в отдаленном периоде сохранено.
Обсуждение. Анализ подтверждает, что основная доля ятрогенных повреждений мочеточника возникает при гинекологических операциях и локализуется в дистальном отделе. У мужчин преобладают травмы, связанные с эндоурологическими вмешательствами, включая использование Ho:YAG-лазера. Главным фактором ухудшения исходов стала поздняя диагностика, приводившая к увеличению числа повторных процедур и частоте осложнений, особенно свищей и стриктур. Преобладание повреждений II–III степени по AAST обусловило необходимость реконструктивных вмешательств у большинства пациентов, чаще всего в форме уретероцистонеоанастомоза и пластики по Боари. Несмотря на тяжесть осложнений, реконструктивная хирургия демонстрирует высокую эффективность. Выделенные тактические принципы включают раннее выявление, активную инструментальную диагностику, дренирование при отсроченной диагностике и индивидуальный выбор метода реконструкции.
Заключение. Исследование показало, что ятрогенные повреждения мочеточника в Кыргызстане чаще всего возникают после акушерско-гинекологических оперативных вмешательств и затрагивают дистальный отдел. Неблагоприятные исходы формируются преимущественно при наличии ХБП, предшествующей лучевой терапии, и позднего выявления. При отсутствии этих факторов реконструктивные операции, включая уретероцистонеоанастомоз, позволяют сохранить функцию почки в отдаленном периоде. Улучшение интраоперационной диагностики и стандартизация подходов остаются ключевыми направлениями повышения эффективности лечения.

Введение. Из-за анатомического расположения мочеточника гинекологические, урологические, общие и другие операции на органах малого таза или брюшной полости могут привести к ятрогенному повреждению мочеточника (ЯПМ). Большинство ЯПМ происходят во время гинекологических процедур и манипуляций в дистальном отделе мочеточника [1]. ЯПМ может привести к нарушению функции почек, осложнениям и ухудшению качества жизни [2].

С ростом использования минимально инвазивных процедур (эндоурологических, лапароскопических) частота ятрогенных повреждений мочеточника постепенно увеличивается [3]. Интраоперационная диагностика часто представляет собой проблему, поскольку кровотечение во время операции, спайки и аномальный ход мочеточников могут скрыть признаки травмы или помешать прямому исследованию мочеточника, что приводит к диагностике ЯПМ в послеоперационном периоде более чем в 70% случаев [4]. Поздняя диагностика травмы исключает немедленное восстановление и предрасполагает пациента к внутрибрюшному сепсису, болям в боку, повреждению почек и образованию стриктуры мочеточника с возможными судебными разбирательствами [5]. Таким образом, своевременная диагностика и лечение обеспечивают благоприятный прогноз [6]. Правильный метод восстановления мочеточника зависит от местоположения, этиологии, степени и протяженности повреждененного участка мочеточника [7].

Цель исследования: изучение этиологии, клинической характеристики и эффективности лечения ятрогенных повреждений мочеточника.

Материалы и методы. Исследование проведено на базе Научного центра урологии Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и представляет собой ретроспективный и проспективный анализ данных больных ЯПМ. В рамках данного исследования были изучены и систематизированы данные за период с 2010 по 2024 г., охватывающие 141 пациента с диагностированными ятрогенными повреждениями мочеточника. Подтверждение диагноза осуществлялось на основе комплексного анализа анамнестических данных, клинических проявлений и инструментальных методов диагностики.

Для обеспечения однородности исследуемой группы были определены четкие критерии включения и исключения пациентов.

Критерии включения:

• Наличие экстравазации мочи во время оперативного вмешательства или в послеоперационный период.
• Стриктуры или стенозы мочеточника, наступившие после перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза.
• Диагностированные мочеточниково-влагалищные свищи.

Критерии невключения:

• Травматические повреждения мочеточника неятрогенного характера.
• Врожденные аномалии развития мочевыводящей системы.

Сбор данных и методика исследования

Для оценки клинических и диагностических характеристик были собраны и проанализированы следующие параметры:

• Возраст и пол пациентов.
• Клинические симптомы, включая боль, олигурию, анурию, гипертермию и др.
• Вид и характер первичной операции, приведшей к повреждению мочеточника.
• Локализация ятрогенного повреждения (верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника).
• Сроки постановки диагноза и используемые диагностические методики.
• Выбранная тактика лечения, а также периоперационные данные и исходы.

Методы диагностики

На основании результатов этих обследований принималось решение о тактике лечения, в частности, о проведении чрескожной нефростомии (ЧНС) или стентирования, которые являются первыми шагами нехирургического лечения ЯПМ.

Выбор метода лечения зависел от степени повреждения, общего состояния пациента и сроков постановки диагноза.

Первоначальная диагностика основывалась на клинической картине (боль в боку и пояснице, лихорадка, олигурия или анурия) и подтверждалась следующими методами визуализации:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяло выявить признаки гидронефроза, наличие жидкости в брюшной полости или паранефральном пространстве.
• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием (КТ) – использовалась для детальной оценки состояния мочеточника, выявления уровня обструкции или экстравазации контрастного вещества.
• Антеградная пиелография и/или ретроградная уретерография – применялись в случаях н...

Усупбаев А.Ч., Токтосопиев Ч.Н., Усманов А.М., Рысбаев Б.А., Курбаналиев Р.М., Стамбекова К.Н., Оскон уулу А., Ногойбаева К.А.