Периоперационное ведение беременных при неакушерских операциях

Анестезиологическое обеспечение беременных, нуждающихся в неакушерских операциях, всегда является сложной задачей для анестезиолога. Известно, что частота беременностей с необходимостью хирургического вмешательства составляет около 0,5–2,0% [1, 2]. Показания к операции можно разделить на две большие группы: первая группа - операции по профилю акушерство и гинекология, например, истмико-цервикальная недостаточность, наличие кист яичников и состояния, при которых необходима операция на плоде; вторая группа – это операции общехирургического профиля, не связанные с беременностью, которые включают острые заболевания брюшной полости – чаще всего аппендицит и холецистит, а также злокачественные новообразования и травмы [1–3].

Выделяют несколько проблем, связанных с проведением анестезиологического обеспечения беременных тератогенность и фетотоксичность препаратов, а также их действие в условиях физиологических изменений организма матери [4].

Физиологические изменения при беременности

Организм женщины проходит хорошо известную физиологическую адаптацию к беременности. Самые ранние из этих изменений обусловлены действием гормонов, в то время как изменения, возникающие на более поздних сроках беременности, связаны с механическим воздействием увеличивающейся матки, повышенными метаболическими потребностями плода и низким сопротивлением плацентарного кровообращения [5].

Беременность связана с увеличением частоты сердечных сокращений на 15–25% по сравнению с исходным уровнем, начиная с I триместра, достигая пика в III триместре, а затем возвращаясь к состоянию до зачатия через 10 дней после родов [6]. Объем плазмы увеличивается на 40% к 24 неделям беременности, при этом непропорционально меньшее увеличение количества эритроцитов на 30% приводит к падению уровня гемоглобина в сыворотке и предрасполагает к дилюционной анемии [7]. Раннее, прогрессирующее увеличение сердечного выброса на 30% происходит в первом и втором триместрах, и может достигать 45%, по сравнению с показателями до зачатия через 24 недели. Сердечный выброс еще больше увеличивается при беременности двойней, по сравнению с одноплодной беременностью, в среднем на 15%. На ранних сроках беременности увеличение сердечного выброса происходит в результате увеличения ударного объема, а на более поздних сроках – из-за увеличения частоты сердечных сокращений, поскольку ударный объем уменьшается в третьем триместре из-за компрессии полых вен [8].

Систолическое, среднее артериальное и диастолическое давление снижаются в течение нескольких недель после зачатия вследствие снижения системного сосудистого сопротивления [9]. Также это сопровождается 30-процентным повышением общей эластичности артерий. Вазомоторная симпатическая активность повышена, и при здоровой беременности наблюдается значительная активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон [9].

Увеличение минутной вентиляции легких повышает оксигенацию, снижает содержание углекислого газа и приводит к респираторному алкалозу. Существует разница между концентрацией кислорода в артериальной крови в положении сидя и в положении лежа во второй половине беременности, и к доношенному сроку парциальное давление кислорода (PaO ₂) в положении лежа на 7 мм рт. ст. ниже, чем PaO₂ в положении сидя [10]. Нормальное значение PaO₂ в сидячем положении у здоровых женщин в I и II триместрах составляет 105–106 мм рт. ст. и 101–106 мм рт. ст. – в III триместре [11]. Среднее насыщение кислородом в покое при исследовании 100 здоровых беременных женщин во II и III триместре беременности составило 98±0,95% (диапазон 96–100%) [12]. Насыщение кислородом менее 95% у здоровых беременных должно расцениваться, как отклонение от нормы и служить поводом для обследования [13].

Измененная физиология дыхательной системы затрудняет основные условия интубации трахеи. Во-первых, увеличение потребления кислорода на 20% и снижение функциональной остаточной емкости легких на 20% приводят к быстрому снижению материнского PaO₂, которое наблюдается даже во время кратковременного апноэ [14]. Во-вторых, усиление интерстициального отека приводит к отеку слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что может затруднить проведение прямой ларингоскопии и интубации, поэтому следует применять эндотрахеальные трубки меньшего диаметра, по сравнению с небеременными женщинами. Также это может привести к более быстрому повреждению и кровотечению в области верхних дыхательных путей [15]. Не рекомендуется рутинно применять давление на перстневидный хрящ для предотвращения аспирации при интубации, так как это может ухудшить условия для интубации трахеи [16].

Влияние на состояние плода и риск преждевременных родов

Тератогенность анестезиологических препаратов определяется, как потенциальный эффект в хромосомном повреждении или в карциногенезе у плода [4]. В I триместре происходит органогенез плода. На сегодняшний день, по данным проведенных исследований, использование анестетиков в клинических дозах во время беременности не приводит к общему увеличению врожденных аномалий; пациентка должна быть четко информирована об этом во время осмотра и подписания добровольного информированного согласия перед операцией и анестезией  [5, 17, 18]. В контексте анестезиологического обеспечения следует избегать следующих факторов: длительная гипо-/гипертермия матери, гипоксемия, гиперкапния и гипотензия[5, 19]. 

Для плановой хирургии предпочтительнее II триместр. Считается, что в этот период у пациенток самый низкий риск преждевременных родов, поскольку матка находится ниже брюшной полости и основное эмбриональное развитие завершается к восьмой неделе [5, 19, 20]. В III триместре перед оперативным вмешательством необходимо обсудить с акушером-гинекологом назначение кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода [17]. 

В ретроспективном когортном исследовании, которое включало 6,5 млн беременных женщин, риск, связанный с неакушерской операцией, был относительно низким, подтверждая, что хирургические процедуры во время беременности в целом безопасны. Очевидно, что хирургическое вмешательство во время беременности следует рассматривать только в случае крайней необходимости; однако авторы считают, что если хирургическое вмешательство неизбежно, то проведенное ими исследование может дать уверенность матерям в отношении рисков, связанных с беременностью [1, 21].

Сегодня также нерешенным вопросом является и то, как перенесенное оперативное вмешательство влияет на развитие плода и риск преждевременных родов. Ряд исследований указывает на то, что у беременных женщин, перенесших операцию, чаще возникали преждевременные роды, а их дети имели меньшую массу тела при рождении. Однако точно сказать, имеют ли эти события причинно-следственную связь или отражают тяжесть основного состояния, пока не представляется возможным [22, 23]. Другие исследования утверждают обратное - абдоминальные операции по поводу неакушерской патологии во время беременности могут быть выполнены безопасно, без увеличения патологии матери и плода и частоты преждевременных родов [24].

Нейротоксичность анестетиков

В связи с быстрым развитием медицинских технологий анестезиологи сталкиваются с проблемой анестезиологического обеспечения беременных: как сбалансировать потребности матери и плода/новорожденного, и как гибко адаптировать методы в конкретных обстоятельствах. Идеальные анестетики или методы для беременных должны быть безопасными и эффективными для матерей, не оказывать краткосрочного и долгосрочного влияния на плод, нормальное течение беременности и родового процесса, обеспечивая раннее взаимодействие между матерью и младенцем [25].

В последние годы нейротоксическое воздействие анестетиков на незрелую нервную систему плода стало общей проблемой в медицинском сообществе. Неотложные операции, такие как травматология, экстренное кесарево сечение и внутриутробная хирургия плода, делают общую анестезию неизбежной во время беременности. Поскольку большинство общих анестетиков с высокой растворимостью в липидах могут проникать через плацентарный барьер, анестезиологическое обеспечение матери может оказывать негативное влияние на нервную систему плода [26–29].

Севофлуран является одним из наиболее распространенных препаратов для анестезиологического обеспечения, используемых во время беременности; его влияние на развитие нервной системы имеет важное значение. В проведенных исследованиях на крысах результаты показали, что севофлуран может влиять на пролиферацию нервных стволовых клеток (НСК) и приводит к раннему апоптозу НСК у потомства [30, 31], а повторное воздействие севофлурана вызывает раннюю дифференцировку НСК у потомства [32]. Такие препараты как пропофол, изофлуран и севофлуран, могут вызывать обширный нейроапоптоз у новорожденных крыс и ухудшать обучение и память во взрослом возрасте [33–36]. Также исследования нейротоксического действия дексмедетомидина на мозг плода обезьяны показали, что дексмедетомидин в низких и высоких дозах не вызывает апоптоз нервных клеток в коре головного мозга, в отличие от кетамина [37]. У пренатальных крыс, подвергшихся воздействию 3% севофлурана в течение 4 ч, наблюдался апоптоз и повреждение аксонов в гиппокампе потомства, а также долгосрочные когнитивные нарушения у ювенильного потомства. Предварительное введение дексмедетомидина снизило нейротоксичность, вызванную севофлураном [38].

Агентство по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило официальное предупреждение о том, что дети в возрасте до 3 лет или беременные женщины в III триместре, которым необходимо проведение анестезиологического обеспечения в течение 3 ч или более, могут иметь неблагоприятные последствия для развития детского мозга [39].

Нейротоксичность анестетиков может быть проблемой применения в анестезиологической практике. Однако жизненные события и социальная среда также могут быть основными детерминантами развития нервной системы и долгосрочных когнитивных функций [37]. Необходимы дальнейшие исследования. Bleeser T. et. al. проведено двунаправленное когортное исследование детей, родившихся между 2001 и 2018 гг.: оценены исходы развития нервной системы у детей (n=129), получивших пренатальное воздействие анестезиологического обеспечения, которые затем сравнивались с детьми, не подвергавшимися воздействию (n=453). Это исследование, крупнейшее на сегодняшний день, не нашло в общей популяции доказательств связи между пренатальным воздействием анестезиологического обеспечения и ухудшением результатов неврологического развития [40].

Лапароскопия и беременность

Ранее считалось, что беременность является противопоказанием для лапароскопии; но в настоящее время появилось множество публикаций, свидетельствующих о приемлемых исходах для матери и плода. Большинство доказательств основано на сериях случаев и их систематических обзорах. Лапароскопическая хирургия предлагает те же преимущества для беременных женщин, что и для небеременных – более короткий период госпитализации, снижение использования анальгетиков и более быстрое восстановление [41], и может безопасно выполняться во время беременности [42, 43].

Лапароскопическая аппендэктомия является клинически безопасной и эффективной процедурой во всех триместрах беременности и должна рассматриваться, как стандартная альтернатива открытой аппендэктомии. Для подтверждения этих результатов необходима дальнейшая оценка, включая проспективные рандомизированные клинические испытания, сравнивающие лапароскопическую аппендэктомию с открытой аппендэктомией [44]. По сравнению с лапаротомией, лапароскопическая хирургия кист яичников во время беременности была связана с лучшими материнскими исходами и отсутствием увеличения неблагоприятных акушерских исходов (выкидыш, преждевременные роды или задержка роста плода) в систематическом обзоре, включающем суммарно 240 женщин [45].

При пневмоперитонеуме менее 12 мм рт. ст. в квазиэкспериментальных условиях с использованием интраоперационной допплерографии не было зарегистрировано неблагоприятных изменений фето-материнской перфузии или неблагоприятных событий беременности [46]. Это было подтверждено многочисленными сообщениями об отсутствии неблагоприятного воздействия на плод при рабочем давлении в брюшной полости 12 мм рт. ст.[47–56].

Влияние операции на частоту кесарева сечения

Пациентки с неакушерскими инвазивными вмешательствами во время исходной беременности имели более высокие показатели кесарева сечения (КС). В исследовании 2014 г. сообщается о двукратном увеличении частоты КС у пациенток с аппендицитом, осложненным перитонитом во время беременности [57]. В предыдущих исследованиях подчеркивалось, что неакушерские операции (такие, как бариатрическая хирургия) до беременности повышают риск КС [58, 59]; операция во время беременности является независимым фактором риска КС. Необходимы дополнительные исследования для оценки поздних перинатальных исходов у пациенток, перенесших инвазивные процедуры во время беременности по неакушерским показаниям [21].

Анестетики

При выборе анестезиологического обеспечения следует руководствоваться состоянием матери, а также учитывать место и характер операции [23]. Препараты, которые можно безопасно использовать во время беременности включают тиопентал, пропофол (в Российской Федерации разрешен для анестезиологического обеспечения в акушерстве (Письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога от 29 декабря 2016 г. N 102/ОД-МЗ/2016) в дозе, не превышающей 2,5 мг/кг), кетамин, фентанил, альфентанил, ремифентанил, сукцинилхолин и недеполяризующие миорелаксанты. К концу беременности наблюдается снижение минимальной альвеолярной концентрации (МАК) ингаляционных анестетиков на 30–40%, что коррелирует с более высокими уровнями прогестерона в сыворотке и более быстрой ингаляционной индукцией, связанной с увеличением минутной вентиляции. Ингаляционные анестетики расслабляют матку, снижают возбудимость миометрия и увеличивают маточный кровоток [3, 60]. Однако снижение МАК летучих анестетиков подвергает рожениц повышенному риску интраоперационного пробуждения [61].

Отдельно стоит выделить кетамин в качестве основного анестетика для индукции.  На ранних сроках гестации его необходимо применять в дозе не более 2 мг/кг, чтобы не допустить повышения тонуса матки. При этом он не повышает тонус матки на поздних сроках беременности [62, 63]. Кетамин увеличивает частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сердечный выброс, и, соответственно, повышает потребность миокарда в кислороде, поэтому он также не рекомендуется женщинам с артериальной гипертензией [64].

Миорелаксанты

Сукцинилхолин в настоящее время является наиболее часто используемым миорелаксантом во время беременности и в послеродовом периоде. Его действие при беременности может быть пролонгированным из-за снижения (>25%) активности холинэстеразы в плазме. Уровень псевдохолинэстеразы возвращается к норме через 6 недель после родов. После приема стандартных доз сукцинилхолина у пациенток с физиологической беременностью не должно наблюдаться длительного апноэ [65].

Изменения в физиологии матери могут повлиять как на фармакокинетику, так и на фармакодинамику миорелаксантов. Эти изменения варьируются в зависимости от типа используемого препарата. Увеличение объема плазмы во время беременности до 45% приводит к снижению концентрации белка в плазме, что актуально для водорастворимых препаратов, таких как рокуроний или панкуроний, которые относятся к недеполяризующим миорелаксантам. Состояние пониженного соотношения «альбумин–глобулин» приводит к повышению концентрации свободных лекарственных средств в крови. Кроме того, увеличение сердечного выброса  в совокупности приводит к более быстрому началу действия миорелаксантов [65]. Однако есть данные, что у беременных время начала действия рокурония в дозе 0,6 мг/кг не изменилось, но при этом увеличивается продолжительность действия,  по сравнению с небеременными пациентами [66], поэтому критерии экстубации беременных пациенток должны быть более строгими, чтобы предотвратить постэкстубационную аспирацию и гипоксемию.

Особенности применения сугаммадекса

Вазопрессоры

Беременная матка (>20 недель) может сдавливать нижнюю полую вену, уменьшая венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс [69].  Во время операции для уменьшения аорто-кавальной компрессии необходимо смещать матку путем наклона операционного стола влево [70]. Маточно-плацентарный кровоток также зависит от среднего артериального давления, поэтому вазопрессоры могут быть необходимы для поддержания адекватного среднего артериального давления, но показано, что они вызывают плацентарную вазоконстрикцию [71]. Вазопрессоры, используемые в акушерстве, в первую очередь должны быть селективными агонистами альфа-1 [72]. Фенилэфрин, чистый альфа-1 агонист, изучался на животных, и было показано, что он улучшает кислотно-основный статус плода и повышает материнское АД без ущерба для маточного кровотока [71, 73, 74]. Норэпинефрин и адреналин могут нарушать маточный кровоток в чрезвычайно высоких дозах [74].

Ведение в послеоперационном периоде

Парацетамол является наиболее часто используемым анальгетиком среди беременных женщин во всем мире [75, 76]. Об использовании парацетамола в I и II триместрах беременности сообщили 69,9% женщин США и 57,6% женщин Бразилии [77]. В недавно опубликованном консенсусном заявлении об использовании парацетамола во время беременности, в котором сообщается, что более 50% женщин во всем мире используют парацетамол во время беременности, содержится призыв к мерам предосторожности в отношении использования этого препарата во время беременности [78]. Sznajder K.K. et. al. в своем исследовании подтверждают связь между пренатальным воздействием парацетамола и проблемами внимания у потомства, а также показывают связь с проблемами сна в возрасте первых 3 лет. Поскольку использование парацетамола во время беременности является распространенным явлением, эти результаты представляют опасность для общественного здравоохранения и предполагают осторожность при использовании лекарств, содержащих парацетамол, во время беременности [79].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основным системным фармакологическим средством, обеспечивающим анальгезию без потенциальной зависимости или привыкания. Применение НПВП после 30 недель беременности противопоказано из-за связи между приемом НПВП матерью в III триместре беременности и преждевременным закрытием артериального протока, а также маловодием плода и нарушениями гемостаза, которые наблюдаются при приеме аспирина в III триместре [80–82]. Ингибирование простагландинов приводит к неконтролируемой вазоконстрикции почек у новорожденных, и, вероятно, этот же механизм лежит в основе нарушения функции почек у плода [83–85].

Опиоиды при острой послеоперационной боли следует использовать, как часть мультимодальной стратегии [86].

При локализованной боли следует рассмотреть возможность применения регионарных блокад с использованием местных анестетиков [86]. Тератогенность местных анестетиков изучалась в нескольких исследованиях; было показано, что системная абсорбция минимальна, и, следовательно, транспорт через плацентарный барьер незначителен [87].

Интервенционное обезболивание следует рассматривать там, где это уместно, поскольку оно может иметь преимущество в сокращении использования системных фармацевтических средств, необходимых для облегчения боли.

Токолитики

Послеоперационные мероприятия, помимо стандартных: купирования болевого синдрома, профилактики венозной тромбоэмболии, мониторинга кровотечения и прочее, должны включать оценку состояния плода и токолиз. В последние десятилетия были исследованы и доступны для клинического применения различные токолитические агенты [88]. Для минимально инвазивных процедур, таких как кордоцентез или внутриутробное переливание крови, токолиз обычно не требуется. Для более инвазивных чрескожных процедур (например, установка шунтирующего катетера, фетоскопические методики) можно вводить предоперационные профилактические токолитические препараты, такие как индометацин, а в послеоперационном периоде редко требуются дополнительные препараты. После открытой операции у матери или плода пациенткам часто требуется непрерывный мониторинг сократительной деятельности матки в течение 48–72 ч. Для профилактики преждевременных родов проводят инфузию сульфата магния, начатую интраоперационно, продолжают в течение ≥24 ч после операции. Дополнительные токолитические средства (например, индометацин и/или нифедипин) также следует рассматривать по мере необходимости. Индометацин может вызвать сужение артериального протока плода. При назначении его для токолиза следует проводить периодический мониторинг эхокардиографии плода для выявления преждевременного закрытия артериального протока. Чаще всего это происходит при гестационном возрасте >32 недель [89].

В настоящее время двумя наиболее часто используемыми токолитическими препаратами являются атозибан и нифедипин. Эти препараты одинаково эффективны при угрозе преждевременных родов. Нифедипин снижает частоту госпитализаций в отделение интенсивной терапии новорожденных и увеличивает продолжительность беременности, однако не приводит к улучшению неонатальных исходов. Отмечается незначительно более высокая смертность после введения нифедипина, что требует дальнейшего изучения применения нифедипина в качестве токолитического препарата [90].

Заключение

Зачастую проведение исследований у беременных пациенток представляет для медицины большую проблему, прежде всего, по этическим соображениям. Поэтому опыт по лечению данной категории больных накапливается медленно и в основном, за счет проведения ретроспективного анализа данных. Однако, так или иначе, периодически появляется новая информация, и врачи должны своевременно получать самые свежие данные, чтобы улучшить оказание медицинской помощи. 

Хирургическое лечение беременных сегодня является достаточно безопасной процедурой для матери и плода. Данные по проведению анестезиологического обеспечения у беременных по неакушерским показаниям ежегодно обновляются, и на сегодняшний день вектор направления вопросов безопасности применения препаратов смещается от проблем тератогенности к проблемам нейротоксичности. Для оказания качественной помощи данной категории пациентов необходимо знание физиологических особенностей беременных, фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, а также особенности анестезиологического обеспечения на всех этапах хирургического лечения.