Потенциальный эффект пункции яичников в программах дозревания ооцитов in vitro у женщин с синдромом поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полисистемное репродуктивно-метаболическое расстройство [1]. Роттердамским консенсусом в 2003 г установлены следующие диагностические критерии СПКЯ: хроническая олигоовуляция или ановуляция, гиперандрогения и ультразвуковые критерии поликистозных яичников [2]. Среди женщин репродуктивного возраста распространенность расстройства колеблется от 4 до 10% [1]. В структуре бесплодия СПКЯ составляет 8,5–12%, а среди женщин с эндокринным бесплодием его частота достигает 30–40% [3]. Сегодня у данной категории пациенток для преодоления бесплодия применяются как вспомогательные репродуктивные технологии, так и консервативные и хирургические методы лечения, направленные на восстановление фолликулогенеза и индукцию овуляции.

Первая линия лечения СПКЯ – консервативная терапия, включающая модификацию образа жизни, снижение веса. В дополнение к этому, для лечения ановуляторного бесплодия в качестве медикаментозной терапии первично используются кломифен цитрат и летрозол [4, 5]. Однако около 20% пациентов резистентны к нему [6]. В этом случае может быть предложено лечение второй линии – стимуляция гонадотропинами или хирургическое вмешательство [5]. Стимуляция гонадотропинами экономически не выгодна для пациента, требует регулярного наблюдения и ассоциирована с более высокой частотой развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) [7].

Альтернативой гормональной стимуляции являются следующие хирургические варианты лечения: лапароскопический дриллинг яичников с использованием электрокоагуляции или лазера, метод локального неинвазивного воздействия высокочастотным ультразвуком (HIFU-терапия) и двусторонняя клиновидная резекция яичников. Дриллинг яичников экономически выгоднее для пациентов, чем стимуляция овуляции гонадотропинами; нет риска СГЯ и многоплодной беременности [7, 8]. Однако операция может осложниться послеоперационным спаечным процессом в малом тазу или повреждением кишечника. В исследовании, опубликованном Mercorio F. et al., у 60% пациентов развились послеоперационные спайки, обнаруженные при повторной лапароскопии [9].

Новым подходом к лечению СПКЯ стала неинвазивная форма высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой терапии – HIFU. Основным обоснованием этой операции является термическая абляция части ткани яичников, продуцирующей андрогены. Также операция усиливает реакцию яичников на внутренние гонадотропины посредством различных механизмов [10, 11]. Однако ультразвуковым лучам свойственно сильное рассеивание [12]. Эхогенные изменения могут переоценивать размер фактической удаляемой ткани, что чревато недостаточно точной оценкой степени коагуляционного некроза [13]. Поэтому в настоящее время продолжаются исследования с целью определения оптимальных методов терапии бесплодия для пациенток данной группы.

На сегодня также имеются данные о положительном влиянии пункции фолликулов на поликистозные яичники. Lechner W. в своей работе описал случай наступления самостоятельной беременности только после пункции фолликулов, несмотря на неэффективность всех возможных предшествующих диагностических и терапевтических процедур [14]. Kaya H. et al. в своем исследовании доказывают, что метод иглового воздействия на ткань яичника ассоциирован с меньшим количеством травм и послеоперационных спаек в сравнении с дриллингом [15].

Цель исследования: рассмотреть вероятную связь механического воздействия на яичник в ходе пункции в программах дозревания ооцитов in vitro (in vito maturation, IVM) и возникновения самостоятельной овуляции при типичной форме СПКЯ у пациенток с первичным ановуляторным бесплодием в анамнезе. 

Материалы и методы

Исследование проведено на базе медицинского центра «Семья» г. Уфы с 2021 г. по 2023 г. Проведен анализ серии клинических случаев наступления самостоятельной беременности у пациенток с СПКЯ в результате механического воздействия на яичник пункционной иглой в программах ЭКО IVM. В медицинском центре «Семья» с 2021 г. по 2023 г. было проведено 152 программы ЭКО IVM у женщин с СПКЯ. Всего переносов эмбрионов – 91. Из них беременность наступила у 43 женщин (47,2%), рождено 18 детей.

Из группы проведенных программ IVM в наше наблюдение были включены 8 пациенток с андрогенным фенотипом СПКЯ, нерегулярными менструальными циклами с менархе (длительность задержки менструации до 120 дней) и первичным ановуляторным бесплодием.

Результаты и обсуждение

Средний возраст женщин составил 31,5 года, индекс массы тела – 30,75 кг/м²; уровень антимюллерова гормона (АМГ) – 20 нг/мл, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) – 5,2 МЕ/мл, лютеинизирующего гормона (ЛГ) – 10,2 МЕ/л, общего тестостерона – 2,1 нмоль/л, андростендиона –16,2 нмоль/л. У всех пар был первый брак, мужской фактор бесплодия исключен. Критериями включения также были безрезультативные попытки стимуляции моноовуляции и неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе.

Женщинам в связи с большими рисками развития СГЯ была проведена программа IVM без гормональной стимуляции и введения триггера [16, 17]. Учитывая планируемый перенос нативного эмбриона, пациенток вели на заместительной гормональной терапии. Со 2–3-го дня менструального цикла была назначена трансдермальная форма эстрадиола в дозе 3 г для подготовки эндометрия. Пункция фолликулов с дозреванием ооцитов in vitro состоялась на 13-й день менструального цикла. По данным ультразвуковго исследования, в день пункции исключена спонтанная овуляция, доминантный фолликул не выявлен, все антральные фолликулы размером 8–9 мм, М-эхо – 9 мм. Количество антральных фолликулов от 30 до 45 в поле зрения. От 10 до 21 незрелых ооцитов были извлечены под ультразвуковым контролем методом стандартной аспирации. Через 48 ч ооциты на стадии MII оплодотворяли методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ). Назначена прогестероновая поддержка лютеиновой фазы со дня проведения ИКСИ и наружное непрерывное нанесение эстрадиола.

По результатам исходов программ IVM пациентки были разделены на 2 группы. В 1-й группе  (n=4)  произошла остановка развития эмбрионов. Из них у 3 женщин в следующем цикле произошла спонтанная овуляция с последующим наступлением беременности. Одной из женщин через 2 месяца была проведена повторная программа IVM; после переноса эмбриона 3BB получен отрицательный результат хорионического гонадотропина человека; беременность наступила самостоятельно в следующем цикле в результате спонтанной овуляции. Во 2-й группе у 4 пациенток были проведены  переносы нативных эмбрионов в протоколе IVM (эмбрионы класса 3BC, 2BB, 3BB, 1B), но беременность не наступила. В следующем цикле в результате спонтанной овуляции у одной из них наступила маточная беременность. У другой пациентки остались эмбрионы класса 4BC и 3BB на криоконсервацию и последовало 2 криопереноса. Беременность не наступила. Спустя 6 месяцев проведено повторное IVM. Беременность наступила самостоятельно в следующем цикле в результате спонтанной овуляции. У всех 8 женщин из обеих групп беременность прогрессировала, роды произошли в срок.

Для обоснования данной находки имеют место следующие доводы: при  IVM пунктируются нестимулированные гормонами яичники, таким образом, вкол иглы относительно общей площади яичника затрагивает больший участок ткани, нежели при пункции стимулированных яичников. Учитывая особенность такой программы, репродуктолог проводит больше вколов, чтобы механически собрать больше антральных фолликулов.

По нашему мнению, технология механического воздействия на яичник в ходе пункции в программе IVM представляет возможный перспективный вариант для индукции самостоятельной овуляции у пациенток с ановуляцией при андрогенном фенотипе СПКЯ.

Заключение

Таким образом, у пациенток с типичными клиническими проявлениями СПКЯ следует задуматься о возможности применения для индукции овуляции механического воздействия пункционной иглой на яичник. Мы полагаем, что трансвагинальный доступ такой манипуляции удобен, прост, экономически выгоден, не требует госпитализации в стационар. При данной методике мы четко контролируем зону воздействия и риск кровотечения, процедура не приводит к снижению овариального резерва, также отсутствует тепловое воздействие на ткань яичника, впоследствии нет предпосылок для спаечного процесса.