Прерывание беременности после внутриутробной коррекции фето-фетального трансфузионного синдрома

В настоящее время активно происходит развитие и внедрение в практику малоинвазивной хирургии плода. Наиболее распространенным показанием для фетоскопической хирургии является лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме (ФФТС). ФФТС встречается в 10–15% случаев беременности монохориальной двойней и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (ФЛК) – единственный эффективный метод лечения ФФТС II–IV стадий [3, 4], значительно снизивший перинатальную смертность и переместивший вектор заболеваемости детей на последствия преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и преждевременных родов (ПР), включая такие серьезные долгосрочные осложнения, как детский церебральный паралич, задержка моторного и когнитивного развития [5–7]. Средний срок родоразрешения пациенток с ФФТС составляет 29–33 недели, при этом частота ПРПО достигает 39% [8–10]. Снижение частоты ПР является ключом к улучшению тактики ведения беременности и перинатального исхода у пациенток с ФФТС.

Предоперационная оценка факторов риска перинатальных неудач играет важную роль в разработке стратегии ведения осложненной монохориальной беременности. Дооперационное укорочение длины шейки матки (ДШМ) встречается примерно у 10% пациенток с ФФТС, и рассматривается как значительный фактор риска ПР [9]. В частности, ДШМ менее 30 мм ассоциируется с более высокой частотой спонтанных ПР, а также с повышенной неонатальной смертностью [11]. Buskmiller C. et al. (2022) показали, что при укорочении ДШМ и отсутствии лечения более чем каждая четвертая (26%) беременная родила в течение 4 недель после ФЛК, примерно у трети (30%) наблюдался ПРПО, и почти две трети (62%) родили до 32 недель [12].

Несмотря на то, что укорочение ДШМ является очевидным фактором риска раннего прерывания беременности, оптимальное вмешательство для снижения ПР в этой когорте пациенток остается неясным [12–14]. В большинстве исследований выжидательная тактика, прогестерон, серкляж и акушерский пессарий не доказали своей эффективности в профилактике ПР при многоплодии [15]. Ретроспективное исследование Bartin R. et al. (2024) показало, что использование пессария Арабин при ДШМ 5–18 мм у беременных с ФФТС способствовало более позднему родоразрешению и улучшило перинатальную выживаемость [16]. При этом рутинное использование акушерского пессария не показало своей эффективности и большое рандомизированное исследование было прекращено преждевременно [17]. В небольших исследованиях пациенток с ФФТС и короткой ДШМ (1–1,5см) было обнаружено, что предоперационный цервикальный серкляж ассоциируется с более длительным пролонгированием беременности [18], при этом большие проспективные когортные исследования не доказали эффективности серкляжа [12, 19].

Лучшее понимание причин прерывания беременности и преждевременных родов у данного контингента пациентов может стать первым шагом в попытке оптимизировать стратегию ведения пациенток после внутриутробной коррекции ФФТС.

Целью данного исследования является анализ ассоциации предоперационного укорочения ДШМ и ее коррекции с прерыванием беременности у пациенток с монохориальной двойней после внутриутробного хирургического лечения ФФТС.

Материалы и методы

Было проведено ретроспективное когортное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Центр) в период с января 2013 г. по январь 2024 г. Проанализировано течение беременности 450 беременных монохориальной диамниотической двойней, осложненной ФФТС, большинству из которых была проведена ФЛК сосудистых анастомозов плаценты. I группу (n=345) составили пациентки с предоперационной ДШМ ≥3 см, II группу (n=105) – с ДШМ <3 см. В зависимости от методов коррекции укорочения шейки матки II группа разделена на подгруппы: 1-я подгруппа (n=53) – акушерский пессарий, 2-я подгруппа (n=51) – цервикальный серкляж (рисунок). Одна пациентка с укорочением шейки матки исключена из исследования в связи с отказом от проведения коррекции. Хирургическое лечение в объеме лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты проведено пациенткам с I–IV стадиями ФФТС. Оперативное лечение I стадии ФФТС выполнялось только при наличии эхографических данных кардиомиопатии плода-реципиента (кардиомегалия, гипертрофия миокарда). Внутриутробное лечение V стадии ФФТС проведено 9 беременным в объеме трансабдоминального кордоцентеза, внутриутробного переливания эритроцитарной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов, выжившему плоду с диагностированной анемией тяжелой степени.

Рисунок. Схема исследования

Критерии включения: монохориальная диамниотическая двойня, осложненная ФФТС I–V стадии по классификации R. Quintero, с последующей внутриутробной коррекцией и послеоперационным наблюдением в Центре.

Критерии невключения: монохориальная моноамниотическая двойня, многоплодная беременность высшего порядка (тройни, четверни), отказ от проведения лечения.

Срок гестации устанавливался при самопроизвольном наступлении беременности на основании копчико-теменного размера большего плода при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в 11–14 недель; при наступлении беременности в результате экстракорпорального оплодотворения – на основании даты переноса эмбриона с учетом дней культивирования. Хориальность подтверждалась на УЗИ в 14–15 недель беременности. Диагностика ФФТС основывалась на следующих эхографических критериях: маловодие плода-донора (максимальный вертикальный карман (МВК) менее 2 см) и многоводие плода-реципиента (МВК более 8–10 см). Оценка степени тяжести ФФТС проводилась согласно классификации предложенной Quintero R. et al. (1999) [20].

Перед операцией проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, экспертное УЗИ и допплерография плодового и фето-плацентарного кровотоков, трансвагинальная цервикометрия. При укорочении шейки матки <3 см перед проведением ФЛК проводилась коррекция двумя методами: акушерский пессарий Арабин (Dr. Arabin GmbH & Co. KG, Виттен, Германия); хирургический серкляж двумя циркулярными или П-образными швами 2-Ethibond excel (Ethicon Inc.)  или одним циркулярным швом с использованием ленты Mersilene (Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Пациентки, получавшие вагинальный прогестерон, ежедневно до родов вводили вагинально микронизированный прогестерон 200–400 мг. В связи с тем, что большинство пациенток получали прогестерон вне зависимости от длины шейки матки и задолго до обращения в Центр, эффективность прогестерона в нашем исследовании не оценивалась.

Метод выполнения ФЛК включал местное обезболивание, трансабдоминальный доступ под ультразвуковой навигацией в амниотическую полость плода-реципиента. Для гарантии оптимального обзора анастомозов троакар диаметром 3,3 мм вводился напротив предполагаемого сосудистого экватора плаценты. С целью создания условий оптимальной видимости «передней» плаценты использовался изогнутый фетоскоп.

В ряде клинических случаев вследствие неудовлетворительной визуализации из-за окрашивания околоплодных вод проводилось частичная замена вод до оптимальной визуализации путем чередования амниоредукции и амниоинфузии подогретого до 37–38,0°С физиологического раствора.

Бесконтактная лазерная коагуляция проводилась иттрий-неодимовым лазером (Dornier MedTech, Германия), мощность лазерной энергии не превышала 40 Вт. Операция завершалась амниоредукцией до нормального количества околоплодных вод плода-реципиента.

С началом операции и в раннем послеоперационном периоде все пациентки получали токолитическую терапию: нифедипин или индометацин, проводилась антибиотикотерапия – цефалоспорины 2–3 поколения в течение 3–5 дней. После операции проводился контроль состояния беременной и плодов, лабораторного обследования и показателей УЗИ в рамках стационарного лечения в течение 5–7 дней. После выписки из стационара пациентки проходили УЗИ еженедельно или каждые 2 недели и велись либо в Центре, либо по месту жительства под контролем специалистов Центра в рамках телемедицинских консультаций. Оценка дальнейшего течения беременности проводилась на основании мониторинга состояния плодов, в том числе данных о внутриутробной гибели одного или обоих плодов, постоперационных осложнениях и сроке родоразрешения.

Первичным результатом была оценка прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде (в течение 7 дней). Вторичными результатами были: родоразрешение до 34 недель беременности, ПРПО до 34 недель беременности.

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программного обеспечения SPSS 26.0. Описательная статистика для качественных учетных признаков представлена в виде абсолютных значений (n, %), а также в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [Q1; Q3]). Сравнение значимости различий количественных учетных признаков между группами проводилось с помощью критерия Манна–Уитни, а сравнение значимости различий качественных учетных признаков – с помощью критерия хи-квадрат (χ²). Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Результаты

Укорочение ДШМ диагностировано у 105/450 (23,3%) пациенток с монохориальной диамниотической двойней, осложненной ФФТС. Одна пациентка выбыла из исследования, и для дальнейшего анализа остались 104 пациентки: из них 53 коррекция была проведена акушерским пессарием и 51 беременной произведен серкляж (рисунок). Лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты фетоскопическим доступом была проведена 440 пациенткам; 9 беременным с V стадией ФФТС и анемией тяжелой степени у выжившего плода проводился кордоцентез, внутриутробное переливание эритроцитарной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов, плоду.

По данным ультразвуковой цервикометрии при поступлении, ДШМ у пациенток II группы значительно отличалась от показателей в I группе (медиана: 24 мм против 37 мм; р<0,001). Мы не обнаружили различий между группами в отношении возраста, индекса массы тела, наступления беременности, паритета и стадии ФФТС. Подробная информация о предоперационных характеристиках представлена в таблице 1.

Средний срок беременности в момент проведения внутриутробного лечения: в I группе – 21 неделя, во II группе – 22 недели (р=0,032). Оценивая интраоперационные характеристики пациенток обеих групп (табл. 2), обращает на себя внимание отличие в количестве околоплодных вод и степени многоводия плода-реципиента и, соответственно, объема амниоредукции (р=0,02 и р=0,001). Возможно, одной из причин укорочения шейки матки у пациенток II группы была более выраженная степень многоводия.

Из представленных в таблице 3 данных установлено, что ассоциации между предоперационным укорочением ДШМ с последующей коррекцией разными методами и прерыванием беременности в послеоперационном периоде, а также сроком родоразрешения отсутствуют. Самопроизвольно прерывание беременности в течение 7 дней после операции произошло у 17/345 (4,9%) пациенток I группы и у 6/104 (5,8%) – II группы. Медиана срока родоразрешения составила 31,8 и 32 недели в исследуемых группах соответственно (р=0,281 и р=0,330). В группе пациенток с укорочением шейки матки статистически значимо чаще отмечался ПРПО (р<0,05) вне зависимости от метода коррекции. Подробная информация о послеоперационных осложнениях представлена в таблице 3.

Обсуждение

Прерывание беременности и ПР остаются одной из главных проблем в тактике ведения пациенток с монохориальной двойней, осложненной ФФТС. Спонтанные ПР до 32 недель гестации у более 40% пациенток остаются главной проблемой ФФТС [9]. Считается, что патогенез прерывания беременности обусловлен многими факторами, включая инвазивность внутриматочной хирургии, острое перерастяжение стенок матки и истмико-цервикальную недостаточность. К многофакторным причинам добавляется широкое внедрение методики Соломона, которая значительно улучшила выживаемость плодов, но вместе с этим увеличилась частота ПРПО и раннего родоразрешения, что является серьезным недостатком, особенно при выполнении операции на ранних сроках беременности [21].

В контексте того, что в литературе имеются противоречивые результаты об эффективности установки пессария и наложения швов на шейку матки для предотвращения ПР при физиологической многоплодной беременности, распространение этих выводов на пациенток с ФФТС, чья беременности осложнилась острым многоводием и внутриутробной операцией, представляется спорным. При ФФТС, взаимосвязь между степенью многоводия, внутриамниотическим давлением, укорочением шейки матки и перинатальным исходом остается неясной [22]. Исследуя эту тему, Finneran M. et al. (2016) не получили данных об изменении ДШМ после амниоредукции, что, в свою очередь, противоречит идее о чисто механическом влиянии многоводия [23]. В дальнейшем большое когортное исследование 2018 г. не выявило корреляции между укорочением шейки матки перед ФЛК и ПРПО [24]. Следует отметить, что подтекание околоплодных вод после ФЛК не правильно оценивать, как стандартное акушерское осложнение, в связи с тем, что в некоторых случаях это происходит из места введения инструментов в матку и через некоторое время прекращается.

Несмотря на то, что предоперационное укорочение шейки матки представляется единственной видимой до операции «частью айсберга» факторов риска спонтанных ПР и прерывания беременности при ФФТС, в нашем исследовании мы также не выявили взаимосвязи ДШМ и методов коррекции и неблагоприятного исхода беременности. В нашем исследовании послеоперационные потери беременности произошли в группе пациенток с нескомпрометированной шейкой матки с той же частотой, что и в группе с укорочением и последующей коррекцией.

Наши данные согласуются с результатами недавнего ретроспективного исследования Buskmiller С. et al. (2022),  где аналогичным образом сравнивали вмешательства на шейке матки при ее укорочении для предотвращения ПР с выжидательной тактикой у пациенток с монохориальной диамниотической двойней  и ФФТС [12]. Авторы не нашли доказательств эффективности какого-либо метода ведения, в частности пессария, в отличие от Bartin R. et al. (2023), где пессарий показал свою эффективность при длине шейки матки 5–18 мм [16].

Заключение

Современные представления о патогенезе прерывания беременности и ПР после ФЛК разнообразны; предположительные факторы риска и существующие тактики ведения противоречивы и не подтверждены убедительными доказательствами. Анализ стратегий послеоперационного ведения пациенток с осложненной монохориальной многоплодной беременностью должен быть оценен в рандомизированных исследованиях, что, по нашему мнению, позволит улучшить общие перинатальные исходы и снизить неонатальную смертность и заболеваемость и будет следующем шагом в совершенствовании фетоскопической хирургии при ФФТС.