Репродуктивный потенциал супружеской пары: роль микронутриентов на этапе планирования беременности

В современном мире планирование беременности является одним из приоритетных направлений здравоохранения, цель которого – поддержание здоровья семьи и повышение уровня рождаемости.

В настоящее время наблюдается тенденция к снижению рождаемости. В 2023 г. в рейтинге по уровню рождаемости Россия заняла 145-е место из 189 стран. Согласно статистическим данным, на 1 рожавшую женщину приходится меньше 2 детей (1,6 на 1 женщину). Средний уровень рождаемости, принятый за норму во всем мире, необходимый для поддержания численности населения – 2,1 на одну женщину [1]. Число родившихся детей в первой половине 2024 г. снизилось до 599,6 тыс. (по сравнению с 616,2 тыс. в аналогичном периоде 2023 г.).

Среди социально-демографических факторов, отрицательно влияющих на рождаемость, отмечается снижение числа женщин репродуктивного возраста, повышение среднего возраста при регистрации первого брака и среднего возраста матери при рождении первого ребенка [2, 3]. В то же время в последние годы вырос процент использования контрацепции, как среди женщин, так и среди мужчин [3].

Недавние научные исследования обсуждают проблему социального джетлага, то есть асинхронного взаимодействия биологических часов человека с окружающим ритмом жизни, который оказывает значимое влияние как в целом на организм человека, так и на его репродуктивное здоровье [4, 5].

В России около 17% супружеских пар сталкиваются с бесплодием в определенный период репродуктивного возраста. Оптимизация общего состояния здоровья супружеских пар до момента наступления беременности может улучшить ее течение и исходы, а проведение прегравидарной подготовки (ПП) в контексте планирования беременности является обоснованной и общепризнанной необходимостью [6, 7].

Под ПП понимают комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку пары к успешному зачатию, нормальному течению беременности и рождению здорового ребенка, на оценку имеющихся факторов риска и устранение/уменьшение их влияния [7]. Программа ПП не ограничивается только первой беременностью. Чрезвычайно важным является соблюдение интергенетического интервала, под которым подразумевается период времени между рождением ребенка и наступлением следующей беременности. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и ЮНИСЕФ, оптимальная длительность интергенетического интервала составляет 2 года [7].

Для поддержания репродуктивного здоровья важное значение имеет своевременное выявление заболеваний и профилактика осложнений, которые могут негативно повлиять на зачатие, течение беременности и родов и неонатальные исходы.

Одной из немаловажных проблем современного здравоохранения является ожирение, которое рассматривают как пандемию XXI в. среди взрослого населения в возрасте 18–50 лет [8, 9]. Ожирение является независимым фактором риска во время беременности по развитию преэклампсии, гестационного сахарного диабета, макросомии у плода. Избыточная прибавка в весе во время беременности вносит значительный вклад в развитие краткосрочных и долгосрочных неблагоприятных последствий для здоровья матери, ребенка и будущих беременностей [8, 10].

С другой стороны, снижение индекса массы тела матери является фактором риска множественного дефицита микронутриентов, а недостаточный набор веса во время беременности связан с низким весом ребенка при рождении, недоношенностью и осложнениями в родах [8, 11]. Недостаточность того или иного питательного вещества, микронутриента, вследствие нарушений пищевого поведения влияет на наступление беременности, развитие и функционирование плаценты, геномный импринтинг/программирование плода, и, как следствие, на здоровье ребенка в долгосрочной перспективе [8]. Следует отметить, что питание оказывает немаловажную роль и влияет на фертильность мужчин. Согласно опубликованным данным Tully C.A. et al. (2024), мужчины, которые придерживались принципов правильного питания, имели лучшие показатели качества спермы [12].

В настоящее время прослеживается тенденция дефицита витаминов и микроэлементов во многих регионах России. От 20 до 100% женщин испытывают недостаточность витаминов группы В, дефицит селена наблюдается у 81–100%, недостаток витамина С – у 13–50%.  Сочетанный дефицит трех и более витаминов обнаруживается у 70–80% женщин [13].

Данные исследований свидетельствуют о том, что назначение витаминно-минеральных комплексов (ВМК) до зачатия достоверно улучшает показатели фертильности у мужчин и женщин, способствует благоприятному течению беременности и родов, улучшает неонатальные исходы [14–20]. Одним из отечественных препаратов, применяемых во время планирования беременности у женщин, является «Прегнотон»; для повышения мужской фертильности используется препарат «Сперотон», клиническая эффективность которых показана в ряде опубликованных исследований [16, 21–27].

На этапе планирования беременности включение ВМК в комплексную терапию применяется у женщин старше 35 лет, при нарушениях менструального цикла, «тонком» эндометрии, функциональной гиперпролактинемии, в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).  Состав препарата включает витамины С, Е, В6, В2, В9, йод, цинк, селен, магний, экстракт витекса священного (Vitex agnus castus) и L-аргинин. Препарат используется 1 раз в сутки, что способствует повышению комплаентности пациенток. Отмечена эффективность применения экстракта витекса священного в комбинированной терапии нарушений менструального цикла [28]. В недавно опубликованном исследовании отмечена связь между нарушением менструального цикла и социальным джетлагом [5]. Возможно, на фоне постоянных стрессов формируются дисфункциональные расстройства нейроэндокринной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, что в свою очередь, может способствовать повышению уровня пролактина, и, как следствие, формированию недостаточности лютеиновой фазы и ановуляции, что потенциально является причиной бесплодия.  Примерно у 40% женщин с нарушением менструального цикла и бесплодием диагностируется гиперпролактинемия, и применение у данной когорты пациенток ВМК, имеющего в составе экстракт витекса священного, показало свою эффективность [23]. Снижение уровня пролактина происходит благодаря флавоновой фракции, взаимодействующей с рецепторами дофамина D2 в передней доле гипофиза [23].

В клинической практике для лечения предменструального синдрома, особенно при наличии психоэмоциональных нарушений, широкое применение получил витамин В6 – кофактор многих ферментов, в том числе декарбоксилазы и трансаминазы, участвующих в метаболизме аминокислот. [29]. Назначение его во время беременности в дозах 10–25 мг 3–4 раза в день способствует снижению клинических проявлений раннего токсикоза беременных (тошнота и рвота) [14].

Входящий в состав ВМК L-аргинин является предшественником синтеза оксида азота, который участвует в регуляции артериального давления [30]. Систематический обзор по применению L-аргинина показал снижение артериального давления и уменьшение потребности в антигипертензивных препаратах у женщин с гипертензивными расстройствами беременности, снижение проявлений преэклампсии. При синдроме задержки роста плода наблюдались улучшения фетоплацентарного кровотока. В случае угрозы преждевременных родов отмечали снижение сокращения матки [30].

Роль фолиевой кислоты крайне важна в рамках ПП, так как ее дефицит ассоциируется не только с возникновением врожденных пороков развития плода, но и с повышенным риском самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, обусловленных не наследственными факторами, а микронутриентным статусом матери [17]. Рекомендовано использовать 400–800 мкг фолиевой кислоты ежедневно в течение месяца до зачатия и в течение трех месяцев после него для снижения риска развития дефектов нервной трубки [14].

Поскольку во время беременности на 50% увеличивается синтез гормонов щитовидной железы, потребность в йоде, входящем в молекулу тироксина, также возрастает. Дефицит йода связан с повышенным риском выкидыша, врожденными аномалиями, зобом плода [14].

Магний является кофактором более чем 30 ферментов для обмена углеводов и липидов. При его дефиците из-за снижения активности ферментов может наблюдаться увеличение жировой массы, риск артериальной гипртензии, гиперкоагуляции, ожирения, желчнокаменной болезни, возникновения неврологической патологии, депрессивных расстройств [31].

Неоспорима важность антиоксидантов в реализации фертильности мужчин и женщин. Так, витамин E участвует в восстановлении и поддержании целостности клеточных мембран, защищая их от оксидативного стресса, способствует выработке интерлейкина-2, что улучшает цитотоксичную активность NK-клеток и функцию лимфоцитов. Достаточный его уровень в фолликулярной жидкости положительно влияет на созревание ооцитов и толщину эндометрия, а также снижает уровни интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли α у пациенток с нарушениями имплантации [15]. У мужчин витамин Е улучшает показатели сперматогенеза [16].

Витамин C является другим значимым антиоксидантом, участвующим в синтезе коллагена и поддержании целостности эпителиальных барьеров [29]. Существует корреляция между низким уровнем витамина C в плазме крови и преждевременными родами [18].

Антиоксидантный потенциал клеток во многом зависит от продукции флавиновых кофакторов, для биосинтеза которых необходим витамин В2. Эти кофакторы играют ключевую роль в повышении энергетического обмена и фертильности ооцитов, а также в развитии эмбриона [32].

В регуляции окислительно-восстановительного равновесия важную роль играет также селен. Он является звеном нормального андрогенпоэза, участвует в стимуляции пролиферации CD4+ T-лимфоцитов, что поддерживает адаптированный клеточный иммунный ответ [22].

В современной медицинской практике немалое значение отводится иммунному статусу женщин при лечении хронического эндометрита (ХЭ), который является фактором риска бесплодия и ассоциирован с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения, эктопической беременностью, привычным невынашиванием беременности. В общей популяции женщин ХЭ встречается с частотой 14,1–24,4% и характеризуется дисфункцией эндометрия с нарушенной рецептивностью [24].  Применение ВМК в комбинации с антибактериальными препаратами показало эффективность в 86% случаев, по сравнению с 56% при монотерапии антибиотиками у женщин с ХЭ вирусно-бактериальной этиологии [24].

Заслуживает внимания и проблема «тонкого эндометрия» у женщин репродуктивного возраста. Патогенез этого состояния связан с дисбалансом экзогенных и эндогенных эстрогенов, что негативно сказывается на состоянии эндометрия. Гипоэстрогенные состояния отмечаются у 40% женщин, обращающихся за помощью к репродуктологу, и чаще встречаются в позднем репродуктивном возрасте и после оперативных вмешательств на яичниках.

Применение ВМК оправдано в качестве дополнительного средства в восстановлении показателей фертильности и местного иммунитета [25]. Назначение его в течение 3 месяцев у 145 женщин в возрасте 25–42 лет с диагнозом «бесплодие» и стимуляцией суперовуляции в анамнезе показало улучшение фертильности [25]. В первую группу были включены 65 пациенток после операций на яичниках без ПП; во вторую – 60 женщин, перенесших хирургическое вмешательство на яичниках, получавшие в рамках ПП ВМК и гормональную терапию; в третью – 20 женщин с интактными яичниками и трубно-перитонеальным фактором бесплодия. После протокола ВРТ беременность наступила у 15,5% пациенток первой группы, у 31,7% – второй и у 35% – третьей [25].

Несмотря на актуальность темы демографической политики, алгоритмы обследования супружеских пар разрабатываются в основном для женщин, тогда как мужской фактор составляет более 50% всех случаев бесплодия [6]. Одной из причин снижения мужского репродуктивного потенциала является окислительный стресс, при котором происходит гиперпродукция активных форм кислорода, повреждение субклеточных структур, липидов, белков и ДНК [16]. Применение антиоксидантной терапии повышает вероятность наступления беременности с 6% до 11–28% среди мужчин с ограниченным репродуктивным потенциалом [33].

Пероральные антиоксиданты, такие как витамины E и C, селен, карнитин, цинк и т.д. как по отдельности, так и в комбинациях, улучшают количество сперматозоидов, их подвижность, морфологию, а также частоту зачатия у мужчин с бесплодием [20, 21, 26, 27].

Улучшение показателей мужской фертильности было показано в ряде исследований при использовании у них ВМК [16, 26, 27, 32]. У пациентов с бесплодием, обусловленным варикоцеле, сопровождающимся олигоастенозооспермией, через 3 месяца после начала лечения отмечалось увеличение доли прогрессивно подвижных форм и общего числа подвижных сперматозоидов на 50–68%, количества жизнеспособных сперматозоидов – на 19–20%; количество нежизнеспособных сокращалось на 30–35%, уменьшался индекс фрагментации ДНК сперматозоидов. Использование ВМК позволяет увеличить объем эякулята на 10%, концентрацию сперматозоидов – на 15,6%, уменьшить время разжижения эякулята на 32% и увеличить долю сперматозоидов с поступательным движением в 2,6 раза, что повышает вероятность наступления спонтанной беременности у супружеской пары на 26,7% [26].

На этапе планирования беременности совместный прием супругами препаратов «Сперотон» и «Прегнотон» увеличивает шансы успешного зачатия на 28,6% [7].

Таким образом, в современных реалиях для консультации супружеских пар, планирующих беременность, необходимо участие как гинекологов, так и урологов-андрологов. Своевременная коррекция дефицита микронутриентов на этапе ПП значительно улучшает соматическое и репродуктивное здоровье, повышает качество жизни будущего ребенка. Среди методов, применяемых на этапе ПП, особого внимания заслуживают препараты, положительно влияющие на физиологическое состояние репродуктивной системы, что в дальнейшем способствует не только зачатию, но и профилактике осложнений, связанных с процессами оплодотворения, имплантации и гестации.

Заключение

Основываясь на результатах проведенных многочисленных исследований, неоспорима значимость комплексного подхода к планированию беременности. Снижение рождаемости в России диктует необходимость внедрения современных подходов к улучшению репродуктивного здоровья.

Особое внимание уделяется коррекции микронутриентного дефицита, который широко распространен среди женщин репродуктивного возраста. Использование ВМК положительно влияет на фертильность, улучшает течение беременности и неонатальные исходы.