Внематочная беременность в рубце на матке после операции кесарева сечения

Определение, частота, причины беременности в рубце на матке

Беременность в рубце на матке (БРМ) – это одна из разновидностей внематочной беременности. В этом случае после предыдущего кесарева сечения (КС) плодное яйцо прикрепляется к рубцовой ткани матки.

Первое событие данной эктопической беременности было зафиксировано в 1978 г., а до 2001 г. было установлено всего лишь 18 подобных случаев [1]. Однако, на текущий момент число клинических случаев данного вида эктопической беременности достигло отметки в 100. Такой подъем обусловлен более частым применением КС, доля которых в Российской Федерации в 2020 г. достигла 30,3%, что может порождать множество негативных последствий. 

БРМ является осложнением после КС. Весьма популярна теория, согласно которой происхождение данного вида внематочной беременности обусловлено имплантацией бластоцисты в рубец от предыдущих родов путем КС через его микроскопические расхождения [2]. Рубцовая ткань миометрия часто проявляется нарушением структуры мышечных волокон, воспалением, эластозом, отеком тканей, апоптозом и снижением объемной плотности гладкой мускулатуры, позволяя экстраворсинчатым трофобластическим клеткам проникать за пределы внутренней трети миометрия и достигать наружных сосудов миометрия [3]. Кроме того, рубцовый миометрий воспроизводит гипоксическую среду, которая стимулирует трофобласты проникать глубоко в мышечный слой [4].

Факторами, влияющими на развитие БРМ, являются:  наличие у женщины двух и более КС в анамнезе, развитие эндометрита после КС, проведение КС до начала родовой деятельности, а также осуществление инвазивных внутриматочных процедур после КС [5, 6]. Особенно высока вероятность возникновения БРМ, если КС выполняется по поводу тазового предлежания плода [7]. Это связано с тем, что довольно сложно создать качественный и надежный шов в месте разреза, когда нижний сегмент не расширен из-за значительной толщины стенки матки. В будущем это может привести к образованию «ниши», где возможна имплантация плодного яйца [8].

 Отдельно рассматривается вопрос о влиянии техники шитья гистеротомного разреза. Следует отметить, что однорядное шитье стенки матки сочетается с низким качеством сопоставления тканей и заживления, в отличие от применения двухрядных швов [9].

Имплантация плодного яйца в рубец на матке, не имеющий нормальной децидуальной ткани, не сопровождается физиологическим течением беременности. При данных условиях может произойти повреждение тканей и кровеносных сосудов, которые не способны адаптироваться к этому процессу. В таком случае хорион быстро распространяется в глубокие слои матки, что сопровождается разрушением сосудов. Это может привести к аномальным соединениям между артериями и венами или артериями и другими ветвями матки, нарушая естественный кровоток. В результате развивается обильное и непрерывное кровотечение [10]. Имплантация может происходить по двум сценариям: при первом варианте возможно прогрессирование беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным; но в данном случае есть высокий риск приращения плаценты. При втором варианте беременность не развивается, что приводит к ее прерыванию, разрыву матки, кровотечениям [5].

Также в зависимости от морфологической формы беременности в послеоперационном рубце на матке выделяют следующие варианты: эндогенный, когда развитие беременности происходит в толще матки, и экзогенный, когда плодное яйцо проникает в толщу мочевого пузыря, кишечника, брюшной полости [11].

Клиника и диагностика

Клиническая картина при БРМ неспецифична. Пациентки жалуются на тянущие боли внизу живота, сукровичные выделения из половых путей, повышение температуры тела; иногда жалоб женщины не предъявляют [12].

Диагностика БРМ основана на определении содержания β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови, ультразвуковом исследовании (УЗИ), магнитно-резонансной томографии, диагностической лапароскопии. Наличие β-ХГЧ в сыворотке крови устанавливает лишь факт беременности, без уточнения ее локализации, однако позволяет дифференцировать беременность от других патологических состояний (апоплексия яичника, воспалительные процессы в матке и т.д.) [12]. При маточной беременности титр β-ХГЧ повышается в соответствии со сроком гестации, достигая своего максимума к 8-10-й неделе, затем постепенно снижается. Однако при эктопической беременности этот титр более низкий [12].

  УЗИ является широко распространенным неинвазивным методом диагностики БРМ. Абсолютным ультразвуковым критерием БРМ является визуализация плодного яйца в послеоперационном рубце, при этом миометрий крайне истончен, а при допплерометрии отмечается патологический кровоток между стенкой матки и хорионом [13].

Эхографическими критериями также считаются:

• отсутствие плодного яйца в полости матки;
• обнаружение плаценты и/или плодного яйца, внедренных в рубец;
• плодное яйцо треугольной формы, заполняющее нишу рубца;
• тонкий (1–3 мм) или отсутствующий слой миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем;
• закрытая шейка матки и пустой цервикальный канал;
• наличие эмбриона/плода и/или желточного мешка с сердечной активностью или без нее;
• наличие выраженного, а иногда и богатого сосудистого рисунка в хорионе/плаценте или вокруг них [14].

Диагностическая лапароскопия может быть использована в ряде подозрительных клинических случаев, включая наличие положительного теста на ХГЧ при отсутствии плодного яйца в полости матки при УЗИ. Она позволяет непосредственно визуализировать органы брюшной полости и малого таза и может помочь в установлении точного диагноза и определении дальнейшего лечения. Однако принятие решения о проведении лапароскопии должно осуществляться с учетом клинической ситуации, быть обоснованным и согласованным с медицинскими рекомендациями..

Для обозначения данного состояния в англоязычной медицинской литературе был использован термин «scar pregnancy» [10]. Несмотря на это, в настоящее время диагнозы ставят правильно весьма редко. В исследовании Timor-Tritsch I.E. et al., где проанализировано 37 случаев БРМ, отмечается, что чаще всего были поставлены следующие диагнозы: вагинальное кровотечение, объемные образования на передней поверхности матки, истмико-цервикальная беременность, неразвивающаяся беременность с низким расположением плодного яйца, неполный аборт, деструирующий пузырный занос и другие [15]. В результате неправильно интерпретированных результатов при исследовании у пациенток развивались осложнения, одним из которых являлось кровотечение. При попытке пролонгировать беременность вероятен неудачный исход, следствием которого являются плотное прикрепление или истинное приращение плаценты; если рост зародыша происходит в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, возможен разрыв матки [16].

Следует отметить, что наличие патологического образования в проекции послеоперационного рубца на матке и аномальные маточные кровотечения требуют подтверждения или опровержения беременности в этой зоне [17].

Также установить БРМ с высокой точностью возможно при наличии низко имплантированного мешка по отношению к средней оси матки на 5–10-й неделе гестации [18].

Лечение

Оперативное лечение в случае БРМ может включать такие методы, как гистерэктомия (радикальный метод) или удаление децидуальной ткани и коррекция рубца на матке (консервативный метод) [7]. Радикальная гистерэктомия может быть необходима при жизнеугрожающих состояниях, например, при профузных кровотечениях, разрыве матки или врастании плаценты [7]. Консервативный метод направлен на сохранение органа и может включать кюретаж полости матки под контролем гистероскопии. Однако удаление плодного яйца из аномального плодовместилища при помощи кюретки способно вызвать разрыв матки и массивное кровотечение в 76,1% случаев, так как хорион может глубоко прорасти в слои матки, и полное удаление всех его элементов затруднительно [19, 20]. По этой причине выскабливание не может быть рекомендовано в качестве первой линии лечения. Высокая опасность персистенции тканей хориона в дальнейшем обуславливает развитие хорионкарциномы, трофобластической болезни [7].  Консервативный метод лечения связан с использованием лекарственных препаратов, направленных на подавление пролиферации клеток трофобласта. Чаще всего используется метотрексат – цитостатический препарат из группы антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Медикаментозное лечение данным препаратом оказывается эффективным только у пациенток со стабильной гемодинамикой, отсутствием клиники «острого живота», уровнем β-ХГЧ не более 5000 мМЕ/мл, отсутствием признаков нарушенной внематочной беременности, возможностью эхографического и лабораторного контроля, отсутствием патологических изменений гематологических показателей [6, 12]. При лечении метотрексатом БРМ осложнения крайне редки. Однако существуют абсолютные противопоказания для введения метотрексата: гематологические расстройства, нарушение функции печени и почек, иммуносупрессивные состояния, СПИД, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит. Введение метотрексата возможно однократно (75–100 мг/м²) и многократно (1 мг/кг) в сочетании с лейковорином (0,1 мг/кг) [6, 12]. После введения лекарства проводится отслеживание динамики уровня β-ХГЧ, которое прекращается при достижении концентрации 15мМЕ/мл, что наблюдается обычно в течение месяца [12].

Среди комбинированных методов лечения применяются:

• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) совместно с кюретажем полости матки и/или введением метотрексата. При этом эмболизируются маточные артерии, чтобы прекратить поступление крови в матку, а затем производится кюретаж полости матки для удаления эмбриональной ткани. В некоторых случаях также может быть введен метотрексат для дополнительной поддержки. ЭМА используется для снижения риска последующего кровотечения у пациенток, проходящих медикаментозное лечение или консервативную операцию. Женщины, которые планируют беременность в будущем, должны быть проинформированы о рисках беременности после ЭМА: преждевременные роды, неправильное предлежание, выкидыш и послеродовое кровотечение [21].
• Аспирация эмбриона под контролем трансвагинальной ультразвуковой диагностики в комбинации с местным введением малых доз метотрексата; удаление эмбриональной ткани с помощью аспирации является методом искусственного прерывания патологической беременности, при котором происходит извлечение плода с использованием специального вакуумного отсоса под ультразвуковым контролем. Для улучшения результатов также может быть введен метотрексат.
• Введение метотрексата внутривенно для быстрой и эффективной регрессии эмбриональной ткани с последующим лапароскопическим или лапаротомическим удалением этой ткани и/или кюретажем полости.
• Введение метотрексата в маточные артерии в сочетании с их эмболизацией [22].

После лечения необходимо продолжать наблюдение за пациенткой в течение некоторого времени. Во-первых, каждую неделю нужно определять уровень β-ХГЧ до его полного исчезновения. Во-вторых, один раз в месяц проводить трансвагинальное УЗИ, чтобы контролировать состояние матки. Продолжительность наблюдения может быть от 2 до 3 месяцев. Также рекомендовано воздержаться от беременности сроком на 1–2 года [8].

Без лечения БРМ прогрессирует и может привести к жизнеугрожающим состояниям, таким как: разрыв матки, приращение плаценты, массивные кровотечения. Большая часть женщин после БРМ сохраняют репродуктивную функцию [8]. Родоразрешение при перенесенной БРМ осуществляется только посредством КС [8]. 

Профилактикой БРМ служит снижение частоты КС, тщательное и послойное ушивание тканей матки после КС, наблюдение за женщинами, относящихся к группе высокого риска БРМ (наличие в анамнезе КС, выскабливаний полости матки, инвазивных внутриматочных процедур и др.). Необходимо исследование состоятельности рубца посредством трансвагинального УЗИ, гидросонографии, а при обнаружении дефектов рубца, особенно в виде «ниши», следует провести хирургическую коррекцию такого дефекта [23].

Реабилитация

Реабилитация после внематочной беременности должна осуществляться обязательно. Для достижения положительных результатов от реабилитационных мероприятий необходимо тщательно придерживаться основных принципов, которые являются ключевыми для успешного процесса оздоровления. К ним относятся:

• непрерывная связь лечебных и реабилитационных мер;
• начало реабилитации с первых дней;
• поэтапная реабилитация, ее комплексность;
• индивидуальная программа с учетом клинических особенностей болезни, реакции пациентки на эти мероприятия;
• врачебный контроль [12].

Послеоперационное восстановление пациенток включает организацию ранней реабилитации, где ключевую роль играют лечебная физкультура, дыхательная гимнастика и физиотерапия. Физиотерапия – неотъемлемая часть реабилитационного процесса после хирургического вмешательства. Ключевым моментом здесь является скорейшее начало, поскольку именно в течение первых 6–12 ч после операции возможны фиброзно-спаечные процессы в полости малого таза. Оптимальным вариантом является проведение трех курсов физиотерапии. После этого рекомендуется санаторно-курортное лечение, гинекологический массаж и лечебная физкультура. Реабилитационные мероприятия способствуют активации кровообращения и лимфообращения в патологическом очаге, нормализации обменных процессов, укреплению иммунной системы и предотвращению развития спаечного процесса [12].

Заключение

Таким образом, БРМ является хоть и редким осложнением после КС, но весьма опасным для жизни пациентки. Понимание этиологии и патогенеза данного состояния должно быть актуальным на сегодняшний день. Очень важно проводить качественную диагностику беременности, сократить необоснованное выполнение КС, осуществлять надежное лечение и обязательно проводить реабилитацию после БРМ.