Замороженный таз

«Замороженный таз» (Frozen pelvis) – это состояние, при котором органы малого таза деформированы и прикреплены друг к другу в результате массивного спаечного процесса. При этом невозможно определить нормальные анатомические ориентиры и хирургические плоскости, что чрезвычайно затрудняет операционный доступ к органам малого таза, тем самым увеличивая риск межоперационных и послеоперационных осложнений [1]. Такая хирургическая патология нередко встречается при гинекологических операциях, что создает проблему для хирургов-репродуктологов, поскольку обычно наблюдается при бесплодии, связанном с эндометриозом [2].

Послеоперационные спайки являются частым осложнением хирургических и гинекологических операций, которое может привести к послеоперационным болям, непроходимости кишечника, диспареунии, бесплодию, а также к серьезным осложнениям при последующих оперативных вмешательствах [3]. Эти спайки создают проблемы для больных, так как образуют фибриновую рубцовую ткань между поверхностями органов и внутренней стенкой брюшной полости. Обычные абдоминальные операции неизбежно сопровождаются образованием послеоперационных спаек у 89–95% пациентов после одной или нескольких открытых операций на брюшной полости [3, 4].

Образование послеоперационных спаек рассматривается, как динамический процесс, запускаемый травмированными тканями и приводящий к каскадному эффекту экссудата фибрина, продукции цитокинов, миграции клеток, сосудистому отеку и подавлению фибринолитической активности.  Эта серия поздних клеточных событий включает иммунный ответ и фибринолитические отложения, образующие рубцовую ткань, богатую фибробластами, с коллагеном и внеклеточным матриксом [5, 6].

Спайки обычно рассматриваются как следствие нормального процесса восстановления после травмы брюшины. Однако причины, по которым возникают спайки в отличие от нормального восстановления и регенерации серозной оболочки, все еще выясняются. Новые научные данные свидетельствуют о том, что мезотелиальные клетки не просто образуют пассивный барьер, но и выполняют широкий спектр важных регуляторных функций, включая поддержание здорового гомеостаза брюшины, а также организацию событий, ведущих к нормальному восстановлению или патологическим исходам после травмы [7, 8].

В подавляющем большинстве описанных случаев развитие «замороженного таза» наблюдалось у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом IV стадии (по ASRM) [9–11]. Предполагается, что сопровождающее его течение сложное взаимодействие между воспалительным процессом, повреждением тканей, нарушением репаративных механизмов и процессами неоваскуляризации являются основной причиной развития обширного спаечного процесса, ведущего к «замороженному тазу» [12]. Важно отметить, что в отличие от IV стадии эндометриоза, «замороженный таз» может определяться не только по результатам ревизии брюшной полости в ходе операции, но и по совокупности жалоб с данными физикального осмотра [13–15].

В литературе имеется достаточное количество данных, позволяющее утверждать, что к развитию данного состояния ведут и другие многочисленные причины: воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) [16]; предыдущие операции на органах малого таза [17–19]; травматические повреждения органов брюшной полости и малого таза [20, 21]; первичное злокачественное образование или метастазы в области органов малого таза [22, 23].

В целом причины «замороженного таза» разнообразны и часто включают сочетание воспалительных процессов, предыдущих операций и травм таза. Понимание этих основных факторов имеет важное значение для правильной диагностики и лечения этого сложного состояния в гинекологической практике.

Симптомы «замороженного таза» часто неспецифичны и вариабельны у разных пациентов. К наиболее распространенным симптомам можно отнести частые запоры, чередующиеся с эпизодами диареи, тенезмы, болезненность перистальтики и вздутие кишечника [24]. Часто клиническая картина сопровождается поллакиурией и ургентным недержанием мочи вследствие вовлечения в спаечный процесс мочевого пузыря. При вовлечении мочеточников может наблюдаться клиническая картина гидронефроза. Как правило, к моменту обращения за помощью пациентка уже не ведет половую жизнь из-за крайне выраженной диспареунии [25]. Тяжесть симптомов обычно коррелирует с распространенностью спаечного процесса, влияя на качество жизни пациентов. Кроме того, «замороженный таз» создает серьезные проблемы во время гинекологических операций, увеличивая риск интраоперационных травм, продолжительность операции и риск послеоперационных осложнений [26].

Лечение «замороженного таза» требует мультидисциплинарного подхода с учетом симптомов конкретного пациента, репродуктивных целей и основной патологии. Хирургическое вмешательство остается основой лечения, направленного на устранение спаек, восстановление анатомии таза и облегчение симптомов [27]. Лапароскопический доступ является стандартным подходом, однако методы могут варьироваться до открытых лапаротомий и робот-ассистированных операций, в зависимости от тяжести спаечного процесса, степени нарушения анатомии и навыков хирурга [28, 29].

Профилактика спаечного процесса включает использование минимально инвазивной хирургии, раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде, раннюю диагностику и лечение заболеваний, способствующих образованию спаек в малом тазу. Роль фармакологических препаратов, полимерных имплантов [30] и наночастиц [31] в качестве средства профилактики образования спаек в настоящее время изучается.

В данной статье мы стремимся представить обзор современного понимания «замороженного таза», включая его клиническую картину, аспекты диагностики и возможные тактики ведения пациентов. В целях наглядности мы приводим два клинических наблюдения диагностики и оперативного лечения пациенток с «замороженным тазом» на базе гинекологической клиники «GTK-Krefeld» (Крефельд, Германия) и гинекологического отделения ФСНКЦ ФМБА России (Красноярск, Россия).

Клиническое наблюдение №1

Пациентка Б., 30 лет. Первичное обращение в гинекологическое отделение клиники «GTK-Krefeld» (Крефельд, Германия) по поводу миомы матки было в январе 2023 г. В марте 2023 г. проведена операция – лапароскопическая миомэктомия. В ходе оперативного вмешательства был обнаружен «замороженный таз».

Анамнез: впервые жалобы на дисменорею со слов пациентки появились в 2015 г.; за медицинской помощью не обращалась, терапию не получала. В 2017 г. проведена лапароскопическая аднексэктомия в связи с эндометриозом левых придатков, медикаментозную терапию не получала. В конце 2022 г. наступила спонтанная беременность на фоне миомы матки в области дна размерами 5×5,5 см, самопроизвольно прервавшаяся в сроке 8 недель.  В марте 2023 г. проведена лапароскопическая миомэктомия, рекомендована консервативная терапия диеногестом, от которой пациентка отказалась, сославшись на непереносимость гестагенов. На фоне нарастающей дисменореи и появления жалоб на частые запоры, было принято решение выполнить лапароскопический адгезиолизис, иссечение очагов глубокого эндометриоза.

Рис. 1. А – эхограмма во фронтальной плоскости, слева – тело матки, справа - перешеек матки, кзади от них эндометриоидный инфильтрат размерами 32,2×20,6 мм.; Б – эхограмма в сагитальной плоскости, ретроцервикально определяется инфильтрат размерами 24,3×23,7 мм

По результатам ультразвукового исследования было диагностировано наличие эндометриоидных инфильтратов и массивного спаечного процесса органов малого таза (рис. 1).

Данные физикального осмотра: при вагинальном осмотре правый яичник неподвижен, матка ограниченно подвижна, при ректальном исследовании ограничена подвижность прямой и сигмовидной кишки относительно задней поверхности матки и влагалища.

Ход операции: после обеспечения лапароскопического доступа проведена ревизия брюшной полости, обнаружен обширный спаечный процесс, вовлекающий париетальную брюшину в области левой стенки малого таза, заднюю поверхность матки, ректосигмоидный отдел кишечника и частично париетальную брюшину в области правой боковой стенки таза. Дугласово пространство было полностью облитерировано.

Рис. 2. Интраоперационно: А, Б – обширный спаечный процесс органов малого таза, характерный для «замороженного таза»; Дугласово пространство облитерировано; В, Г – обзор органов малого таза после иссечения спаек, мобилизации ректосигмоидного отдела кишечник и мочеточников; после резекции ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата

В ходе операции было произведено иссечение спаек, мобилизация ректосигмоидного отдела кишечника, мобилизация мочеточников. В области крестцово-маточных связок и задней поверхности шейки матки визуализируется объемное образование порядка 2,5 см в диаметре, представленное эндометриоидным инфильтратом. Выполнена резекция инфильтрата в пределах здоровых тканей (рис. 2). Пациентка была выписана домой на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Жалобы на нарушения стула и мочеиспускания не предъявляла.

Клиническое наблюдение №2

Пациентка А., 31 год. Первичное обращение в гинекологическое отделение ФСНКЦ ФМБА (Красноярск) было в марте 2024 г. по поводу диффузной формы аденомиоза, наружного генитального эндометриоза, первичного бесплодия. Ранее в 2017 г. у пациентки было оперативное вмешательство – лапаротомия, энуклеация эндометриоидной кисты яичника. За период с 2017–2023 гг. по поводу болезненных менструаций эпизодически обращалась к гинекологу, в 2022 г. была рекомендована гормональная терапия (диеногест), которую принимала в течение 6 месяцев.

По результатам магнитно-резонансной томографии, проведенной накануне операции – картина диффузной формы аденомиоза, наружного генитального инфильтративного эндометриоза с локализацией в позадиматочном и ретроцервикальном пространстве, с вовлечением обеих кресцово-маточных связок, больших размеров объемного образования правого яичника.  Отмечен высокий уровень онкомаркера СА-125 – 219 ЕД/мл.

Данные физикального осмотра: при вагинальном осмотре матка увеличена до 12 недель беременности, ограниченно подвижна, болезненная при пальпации: придатки слева – не определялись; в области придатков справа пальпировалось больших размеров образование, размерами до 15 см, безболезненное, малоподвижное; при ректальном исследовании отмечалась ограниченная подвижность прямой и сигмовидной кишки относительно задней поверхности матки и влагалища.

В 2024 г. данной пациентке нами была выполнено комбинированное лапароскопическое/лапаротомическое оперативное вмешательство. После обеспечения лапароскопического доступа проведена ревизия брюшной полости, париетальная брюшина малого таза диффузно инфильтрирована мелкими очагами эндометриоза. Тело матки диффузно увеличено до 12 недель за счет аденомиоза, фиксировано висцеро-висцеральными и висцеро-париетальными спайками к задней стенке таза. Позадиматочное пространство осмотру недоступно. Петли толстого кишечника и большой сальник подпаяны к брюшине яичниковой ямки, перешейку матки. Острым путем произведен адгеолизис. Придатки с обеих сторон мобилизированы. Петли кишечника отделены от задней стенки матки. Визуализировано позадиматочное пространство. Сальник отсечен от матки (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационно: А – протяженный ретроцервикальный эндометриодный инфильтрат; спайки рассечены, инфильтрат визуализирован; петля кишки с эндометриоидным поражением мобилизована. Б – иссечение инфильтрата в пределах здоровых тканей. В – инфильтрат иссечен; вид позадиматочного пространства в конце оперативного вмешательства. Г – ушивание дефекта на стенке кишки после удаления методом шейвинга эндометриодного узла; наложение серозно-мышечных швов

Вторым этапам произведена лапаротомия разрезом по Пфанненштилю. Увеличенная до 12 недель беременности матка резко ограничена в подвижности, из-за чего вывести ее в рану не представлялось возможным; в связи с чем выполнение органосохраняющей операции на матке проходило с существенными техническими трудностями. С учетом наличия диффузного аденомиоза, ассоциированного с бесплодием, произведена расширенная аденомиомэктомия с трехлоскутной метропластикой по методике Х. Осада. В области придатков матки с обеих сторон отмечался выраженный спаечный процесс. Левый яичник был интимно подпаян к задней поверхности матки, нормальных размеров. Правый яичник был представлен кистозным образованием больших размеров – до 10 см в диаметре. Правая маточная труба изменена по типу сактосальпинкса, размерами 12×4×4 см.  С учетом вышеперечисленных патологических изменений произведена энуклеация капсулы кисты с сохранением здоровой ткани яичника, правосторонняя сальпингоэктомия.

Пациентка была выписана из стационара на 10-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

«Замороженный таз» представляет собой сложное состояние в гинекологической практике, характеризующееся обширным cпаечным процессом и нарушением функции органов малого таза. Рассмотренные нами наблюдения подчеркивают несколько ключевых аспектов, связанных с диагностикой, лечением и исходами при данной патологии.

Одной из значимых проблем в диагностике «замороженного таза» является неспецифическая клиническая картина, которая часто совпадает с другими патологиями органов малого таза, такими как эндометриоз, ВЗОМТ или кисты яичников. В первом наблюдении «замороженный таз» являлся случайной находкой в ходе операции по поводу миомы матки.

Хирургическое вмешательство остается краеугольным камнем лечения «замороженного таза», целью которого является удаление спаек, восстановление анатомии таза и облегчение симптомов. Хирургический подход может варьироваться в зависимости от выраженности спаечного процесса, а также репродуктивных целей пациентки. Однако важно осознавать потенциальные осложнения, связанные с хирургией таза, включая интраоперационные травмы, послеоперационное образование спаек и нарушение фертильности [27, 32]. Междисциплинарный характер лечения «замороженного таза» невозможно переоценить. Сотрудничество гинекологов, колоректальных хирургов, урологов и врачей-репродуктологов часто необходимо для обеспечения оптимальной тактики ведения и достижения наилучших исходов для пациентов [11, 14, 33]. Кроме того, нельзя недооценивать роль предоперационного консультирования пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства [20, 34, 35]. Долгосрочное наблюдение имеет важное значение для мониторинга рецидивов симптомов, оценки результатов фертильности и устранения любых послеоперационных осложнений.

Несмотря на то, что хирургическое вмешательство имеет решающее значение в лечении «замороженного таза», новые нехирургические методы, такие как фармакологические препараты, физиотерапия и минимально инвазивные процедуры, дают шанс облегчить симптомы и снизить риск рецидива спаечного процесса. Необходимы дальнейшие исследования для изучения эффективности и безопасности этих альтернативных подходов при лечении «замороженного таза».

Заключение

Проведенный анализ литературы и представленные в данной статье клинические наблюдения подчеркивают сложность диагностики и оперативного лечения «замороженного таза», встречающегося в гинекологической практике. Междисциплинарный подход, индивидуальные стратегии лечения, профилактические мероприятия и долгосрочное наблюдение имеют важное значение для оптимизации результатов лечения и качества жизни пациентов. Для дальнейшего совершенствования качества диагностики и ведения пациентов, оперирующим врачам-гинекологам, столкнувшимся с этой сложной ситуацией, необходимо расширять свои теоретические знания и практические навыки, обмениваться опытом курации таких пациентов.