Медицинский Вестник №32 (645) / 2013
β-адреноблокаторы в лечении инфаркта и ИБС: вопросы и доказательства
Современные данные, представленные в соответствии с Рекомендациями международных кардиологических сообществ последних лет, о влиянии β-адреноблокаторов на клинические исходы больных с инфарктом миокарда (ИМ) и стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсуждает с заведующей кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера Минздрава РФ, профессором Н.А. КОЗИОЛОВОЙ.
— Наталья Андреевна, что мы называем β-адреноблокаторами?
— β-адреноблокаторы (БАБ) — это гетерогенная группа препаратов, характеризующаяся разнонаправленным влиянием на сердечно-сосудистую систему и обладающая многочисленными показаниями к лечению больных кардиологического профиля.
С одной стороны, механизмом действия БАБ является блокада рецепторов симпатической нервной системы (СНС). С другой — проявляется разнонаправленность действия этих лекарств на сердце и сосуды, что обеспечивается преобладающим воздействием того или иного препарата на определенную группу рецепторов. Известно, что СНС располагает как α-рецепторами, находящимися преимущественно на постсинаптических мембранах гладкомышечных клеток сосудов и пресинаптических структурах симпатических нейронов, так и β-рецепторами. β1-рецепторы локализуются преимущественно в сердце, почках, глазах. Стимуляция этих рецепторов вызывает положительный инотропный и хронотропный эффекты. β2-рецепторы располагаются на гладкомышечных клетках периферических сосудов, бронхов, ЖКТ, органов малого таза. Их стимуляция обеспечивает вазодилатацию, расширение просвета бронхов, спазмолитический эффект. В зависимости от влияния на определенную группу рецепторов СНС БАБ подразделяются на следующие подгруппы: неселективные; селективные; характеризующиеся блокадой β1-рецепторов с сопутствующей стимуляцией β2-рецепторов; обладающие свойствами частичного агониста β-рецепторов; обеспечивающие одновременную блокаду β-, β1- и β2-рецепторов. Кроме того, БАБ подразделяют на гидрофильные и липофильные группы.
Следовательно, индивидуальные фармакологические характеристики БАБ обеспечивают различные, а иногда и кардинально противоположные механизмы действия отдельных представителей этого класса. Это приводит в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) данных препаратов, определяющих их влияние на прогноз кардиологических больных, к совершенно различным результатам. Так, в исследовании BEST, в котором оценивался препарат буциндолол в лечении больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), не было отмечено улучшения прогноза при его использовании. Применение метопролола тартрата больными дилатационной кардиомиопатией также не обеспечило снижения риска сердечно-сосудистых событий и смерти. Атенолол, по данным ряда мета-анализов, предъявляя достоверный антигипертензивный эффект, не влияет на прогноз больных артериальной гипертензией (АГ).
Поэтому утверждение о том, что БАБ обладают «класс-эффектом» в лечении больных инфарктом миокарда, ХСН, ишемической болезни сердца (ИБС), требует коррекции. Лишь те представители класса БАБ, которые в РКИ продемонстрировали достоверное положительное влияние на прогноз, показаны к лечению больных с определенной сердечно-сосудистой патологией. Более того, включение в мета-анализы, обзоры, регистры БАБ без учета их фармакологических свойств, нозологии и клинической формы, при которой они применялись, используемых дозировок, результатов РКИ не только может приводить к ложным выводам, но и несет опасность их внедрения в практику.
— Не могли бы вы рассказать об использовании БАБ при лечении инфаркта миокарда?
— Согласно многочисленным рекомендациям, БАБ показаны всем больным с ИМ при отсутствии противопоказаний.
Так, при ИМ с подъемом сегмента ST в последних Рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (2013) представлено, что БАБ следует назначать в первые 24 часа от начала развития ИМ при отсутствии следующих состояний: признаков острой сердечной недостаточности, низкого сердечного выброса, высокого риска развития кардиогенного шока, наличия таких противопоказаний, как увеличение интервала PR на ЭКГ более 0,24 секунды, атриовентрикулярная блокада II или III степени, обострение бронхиальной астмы или наличие бронхиальной обструкции. Применение БАБ следует продолжить не только в острый период ИМ, но и во время всей госпитализации и по...
