12-месячные результаты чрескожных коронарных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом при использовании стентов, покрытых сиролимусом и эверолимусом

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2014.8.4-9

17.08.2014
858

ФГБУ Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, 119991 Москва,  Абрикосовский пер., д. 2; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, Москва, 123995 Москва, ул. Баррикадная, 2/1

В исследование включены 112 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сопутствующим сахарным диабетом (СД) 2-го типа. В 1-ю группу включены 54 пациента, которым имплантированы стенты, покрытые эверолимусом (ЭПС). Во 2-ю (контрольную) группу включены 58 пациентов, которым имплантированы стенты, покрытые сиролимусом (СПС). Через 12 мес частота повторной реваскуляризации целевого поражения (РЦП) составляла 5,5% (ЭПС) против 8,6% (СПС) (отношение шансов — ОШ 0,62 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,14 до 2,74; p=0,72); острого инфаркта миокарда (ОИМ) — 3,7% (ЭПС) против 5,2% (СПС) (ОШ 0,71 при 95% ДИ от 0,11 до 4,4; p=0,94); летальных исходов — 1,85% против 1,7% (ОШ 1,1 при 95% ДИ от 0,1 до 17,6; p=1,0). По частоте развития кардиальных осложнений (кардиальная смерть + нефатальный ОИМ + клинически показанная РЦП) достоверных различий между группами ЭПС и СПС не выявлено — 11,1% против 15,5% (ОШ 0,68 при 95% ДИ от 0,225 до 2,059; p=0,69). Частота тромбозов стентов также не различалась — 1,85% против 3,4% (ОШ 0,53 при 95% ДИ от 0,05 до 6,0; p=0,94). Применение ЭПС и СПС одинаково эффективно у пациентов с ИБС и СД 2-го типа.

Коронарная болезнь сердца в настоящее время является причиной смерти 75% больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа [1]. В связи со стремительно возрастающей численностью больных количество операций реваскуляризации миокарда у пациентов с СД увеличивается [2].

СД — один из главных предикторов неблагоприятных клинических исходов после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [3]. Использование стентов с лекарственным покрытием существенно улучшило клинические результаты ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и СД [4—8]. Среди множества стентов выбор наиболее эффективного и безопасного лекарственного покрытия для ЧКВ у пациентов с ИБС в сочетании с СД представляет сложную задачу.

Стент Cypher, покрытый сиролимусом (СПС), — стент первого поколения, эффективность которого в лечении пациентов с ИБС и СД доказана. По сравнению с другим стентом первого поколения — Taxus с лекарственным покрытием паклитакселем — использование СПС снижает риск повторной реваскуляризации целевого поражения (РЦП) [9, 10]. СПС оказался не только эффективнее, но и безопаснее стента второго поколения Endeavor, покрытого зотаролимусом [11]. Подобные результаты позволили стенту Cypher стать «золотым стандартом» при выполнении ЧКВ у пациентов с ИБС и сопутствующим СД. На данный момент применение СПС является наиболее изученным, прослежены 5—10-летние отдаленные результаты [12, 13]. Однако проблема рестенозов и тромбозов стентов (ТС), в частности, очень поздних тромбозов, все еще актуальна, особенно у пациентов с ИБС в сочетании с СД. Стенты второго поколения, покрытые эверолимусом (Xience и Promus Element), призваны обеспечить лучшие результаты ЧКВ у пациентов с ИБС и сопутствующим СД, которые являются самой тяжелой группой по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений.

Исследований, сравнивающих результаты ЧКВ с использованием СПС и стентов, покрытых эверолимусом (ЭПС), у пациентов с ИБС в сочетании с СД, немного.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния лекарственного покрытия стента на результаты ЧКВ у больных ИБС в сочетании с СД по данным 12-месячного периода наблюдения.

Материал и методы

В исследование были включены 112 пациентов со стабильной стенокардией напряжения III—IV функционального класса (ФК) в сочетании с СД 2-го типа. В зависимости от типа лекарственного покрытия имплантируемого стента пациенты были подразделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 54 пациента, которым имплантированы ЭПС, во 2-ю (контрольную) группу — 58 пациентов с имплантированными СПС. Контрольная группа была отобрана ретроспективно, чтобы полностью соответствовать исследуемой группе. Обе группы были сопоставимы по основным клиническим и ангиографическим характеристикам — возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, протяженности поражения коронарных артерий (КА) и локализации поражения в КА (табл. 1).

Критериями включения являлись стабильная стенокардия напряжения III—IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов; СД 2-го типа; наличие гемодинамически выраженного (70% и более) стеноза КА в системе передней межжелудочковой артерии, огибающей артерии или правой КА; положительный непосредственный ангиографический результат после ЧКВ.

Критерии исключения: СД 1-го типа; гемодинамически значимое (более 50%) поражение ствола левой КА; многососудистое поражение КА (оценка по шкале Syntax >22 баллов); невозможность приема двухкомпонентной антиагрегантной терапии; диаметр пораженного сосуда менее 2,0 мм; имплантация стентов с различным лекарственным покрытием; наличие ЧКВ или аортокоронарного шунтирования (АКШ) в анамнезе.

Стандартный объем клинико-инструментальных и лабораторных исследований включал физикальное, инструментальное и лабораторное исследования согласно протоколу, принятому в РНЦХ им. Б.В. Петровского [14]. Диагноз СД считался подтвержденным у всех пациентов, получающих пероральную гипогликемическую терапию или инсулинотерапию.

Под непосредственным положительным ангиографическим результатом ЧКВ понимали отсутствие или наличие <10% остаточного стеноза, кровоток по шкале TIMI III и отсутствие любых типов диссекции в стентированной артерии.

Под непосредственным положительным клиническим результатом ЧКВ понимали полное исчезновение стенокардии (или уменьшение как минимум на 2 ФК) и объективных признаков ишемии миокарда, а также отсутствие острого нарушения мозгового кровообращения в госпитальном периоде и ИМ.

Под госпитальным периодом наблюдения подразумевали время пребывания больного в клинике со дня проведения ЧКВ и до дня выписки.

Под отдаленной клинической эффективностью ЧКВ понимали отсутствие повторных реваскуляризаций в ранее стентированном сегменте.

Под клинической безопасностью ЧКВ в отдаленном периоде наблюдения понимали отсутствие развития острого ИМ и летальных исходов.

Конечной точкой исследования выбран комбинированный показатель безопасности и эффективности — частота развития неблагоприятных клинических событий (НКС) в течение 12 мес. Под ними подразумевали смерть пациента, развитие нефатального ИМ и клинически показанную РЦП в течение 12 мес. Диагноз ИМ после ЧКВ выставляли согласно принятому 3-му универсальному определению ИМ [15].

РЦП — повторное выполнение ЧКВ или АКШ ввиду возникновения рестеноза (более 50%) целевого поражения в сочетании с объективными признаками ишемии миокарда. Под целевым поражением понимали участок КА с имплантированным стентом плюс 5 мм по проксимальному и дистальному краям стента.

ТС оценивали согласно принятой в настоящее время классификации ARC [16].

Под прогрессированием атеросклеротического процесса подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза в ранее неизмененном сегменте КА или увеличение степени выраженности ранее выявленных стенозов.

Отдаленные результаты исследования оценивали при амбулаторном обследовании больных, по данным телефонного опроса, а также при повторной госпитализации. Пациентов, у которых повторная реваскуляризация проводилась не в РНЦХ им. Б.В. Петровского, просили предоставить диск с записью коронарографии или повторного вмешательства (в случае ЧКВ).

Результаты исследования оценивали по 3 контрольным точкам: 30 дней, 6 и 12 мес после ЧКВ.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ MedCalc, BioStat, Excel. Количественные показатели оценивались с помощью сравнения средних величин с использованием двухвыборочного t критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий качественных признаков использовались непараметрические критерии – точный критерий Фишера (при значениях одного из признаков ≤5) и критерий χ2 с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

Из 112 пациентов, включенных в исследование, 12-месячное наблюдение завершили все (100%) пациенты. Для оценки клинической эффективности различных видов установленных стентов рассматривали частоту повторных вмешательств на ранее стентированном сегменте.

Через 30 дней наблюдения после коронарного стентирования повторных РЦП в обеих группах не потребовалось (табл. 2).

Через 6 мес наблюдения повторное вмешательство на целевом поражении выполнено 1 (1,85%) пациенту из 1-й группы (ЭПС) и 3 (5,2%) пациентам из контрольной группы (р=0,61) (табл. 3).

Через 12 мес наблюдения количество повторных РЦП в 1-й группе возросло (3 пациента, 5,5%), в то время как в контрольной группе их число составило 5 (8,6%) (отношение шансов — ОШ 0,62 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 0,14 до 2,74; p=0,72) (рис.1).

Частота повторной реваскуляризации, связанной с прогрессированием атеросклероза, составила 2 (3,7%) в группе ЭПС и 1 (1,7%) в группе СПС (p=0,94).

Безопасность коронарного стентирования оценивали исходя из частоты развития острых ИМ и летальных исходов (табл. 2—4).

По частоте развития ИМ в группах отмечена следующая динамика: через 1 мес наблюдения в обеих группах зарегистрированы по одному случаю не Q-образующего ИМ; через 6 мес в обеих группах количество случаев ИМ не изменилось. Через 12 мес число пациентов с ИМ в группе ЭПС составило 2 (3,7%), в контрольной группе — увеличилось до 3 (5,2%) за счет Q-образующего ИМ (ОШ 0,71 при 95% ДИ от 0,11 до 4,4; p=0,94).

Достоверные различия по частоте развития ИМ с зубцом Q между группами также не зарегистрированы (0 против 2 (3,4%); p=0,49).

Через 1 и 6 мес наблюдения в обеих группах летальные случаи не зарегистрированы. Через 12 мес наблюдения в обеих группах отмечено по одному летальному случаю в связи с кардиальной причиной.

При оценке конечной точки проведенного исследования — частоты развития НКС (комбинация кардиальной смерти, нефатального ИМ и клинически показанной РЦП в течение 12 мес) достоверные различия между двумя группами не выявлены — 6 (11,1%) против 9 (15,5%) (ОШ 0,68 при 95% ДИ от 0,225 до 2,059; р=0,69) (рис.2).

По частоте развития ТС (подтвержденных, наиболее вероятных, возможных), по данным 12-месячного наблюдения статистически значимые различия также не выявлены — 1 (1,85%) против 2 (3,4%) (р=0,94)

Обсуждение

ИБС является главной причиной инвалидизации и смертности пациентов с СД [17]. Даже в эру стентов с лекарственным покрытием ЧКВ у больных ИБС с СД имеют худшие результаты по сравнению с таковыми у больных без СД [8, 18, 19]. Предпочтительным методом реваскуляризации у пациентов с СД, особенно с двух- и трехсосудистым поражением, является операция коронарного шунтирования — КШ (BARI, SYNTAX, CARDIa, FREEDOM) [20].

У пациентов с СД имеется склонность к диффузному и быстрому прогрессированию атеросклероза, что увеличивает вероятность потребности в реваскуляризации [21, 22]. Высокая частота повторной реваскуляризации и смертность больных ИБС с СД после ЧКВ связаны главным образом с 2 причинами: рестенозом и прогрессированием атеросклероза, что напрямую связаны с метаболической дисрегуляцией и хронической гипергликемией [23—25].

Известно, что частота рестеноза зависит от диаметра стентированного сегмента и протяженности поражения. Пациенты с СД в отличие от пациентов без СД имеют более диффузный тип поражения КА, что приводит к имплантации длинных стентов с небольшим диаметром и неблагоприятно влияет на результаты ЧКВ [25]. В проведенном исследовании частота повторных РЦП по данным 12-месячного наблюдения составила 5,5% в группе ЭПС и 8,6% в группе СПС (p=0,72). Помимо рестеноза стента пациенты с СД имеют больший риск развития самого грозного осложнения коронарного стентирования — ТС.

ТС остается главной проблемой после имплантации стентов с лекарственным покрытием, особенно у пациентов с СД [8, 26]. ТС приводит к развитию острого ИМ, а в ряде случаев к летальному исходу. Повышенный риск ТС, особенно в течение первых 12 мес после имплантации стента, у пациентов с СД может быть связан с протромботическим статусом, характерным для этой популяции. Известно, что СД ассоциируется с меньшим кардиопротективным эффектом ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела [27]. ТС в 1-й группе отмечен у 1 (1,85%) пациента, в то время как в контрольной группе зарегистрировано 2 (3,4%) случая позднего ТС (р=0,94). Однако необходимо понимать, что ТС — редкое осложнение (до 1,2% по данным различных мета-анализов), и выборка в исследовании недостаточна, чтобы показать различия между группами. По комбинированному показателю эффективности и безопасности — частоте развития неблагоприятных коронарных событий — достоверных различий между группами ЭПС и СПС не выявлено — 6 (11,1%) против 9 (15,5%) (р=0,69).

Многие исследователи в настоящее время уделяют особое внимание развитию очень поздних тромбозов (после 12 мес). Одной из причин очень позднего ТС с лекарственным покрытием является более длительная их эндотелизация по сравнению с непокрытыми стентами [26]. В 2012 г. появились данные, что ЭПС подвергается эндотелизации в течение 3 мес, и это позволяет отменять двухкомпонентную антиагрегантную терапию по истечении указанного времени без риска ТС [28]. Возможно, ранней эндотелизацией объясняются результаты немногочисленных исследований, показывающих достоверно лучшие результаты в отношении ТС и ИМ в группе пациентов с ЭПС в отличие от СПС (LESSON, SORT OUT IV).

Несмотря на бурный прогресс в интервенционной кардиологии и кардиохирургии, СД остается «ахиллесовой пятой» как для эндоваскулярной, так и хирургической тактики реваскуляризации миокарда.

В настоящее время исследователи и производители коронарных стентов нацелены на создание более эффективных лекарственных покрытий, которые должны давать сильный антипролиферативный и противовоспалительный эффект, минимизировать время процесса реэндотелизации [29]. До тех пор пока не получены доказательства эффективности новейших устройств, СПС и ЭПС остаются предпочтительными для выполнения коронарной ангиопластики и стентирования у больных ИБС с СД.

В проведенном исследовании не получены данные, свидетельствующие о клиническом превосходстве ЭПС над СПС у больных ИБС с СД. Полученные результаты согласуются с данными крупных исследований и мета-анализов, подтверждающих одинаковую эффективность и безопасность СПС и ЭПС у пациентов с ИБС и СД [30].

Выводы

Годичные результаты чрескожного коронарного вмешательства с применением стентов, покрытых эверолимусом, у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом достоверно не отличаются от результатов чрескожного коронарного вмешательства с использованием стентов, покрытых сиролимусом.

Чрескожные коронарные вмешательства с использованием стентов, покрытых эверолимусом, так же безопасны, как и использование стентов, покрытых сиролимусом, у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом.

Список литературы

1. Кондратьева Л.В., Исакова М.Р. Пути коррекции патогенетических звеньев при сахарном диабете 2-го типа: препараты сульфонилмочевины и бигуаниды. Рос мед жур 2007;2:1630—1635.
2. Aronson D., Edelman E.R. Revascularization for coronary artery disease in diabetes mellitus: Angioplasty, stents and coronary artery bypass grafting. Rev Endocr Metab Disord 2010;11:75—86.
3. Luscher T.F., Creager M.A., Beckman J.A., Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation 2003;108:1655—1661.
4. Лупанов В.П., Самко А.Н., Бакашвили Г.Н., Кухарчук В.В. Клиническая и ангиографическая оценка ближайших и отдаленных результатов применения стентов с лекарственным покрытием эверолимус и сиролимус у больных ИБС. Атероскл и дислипид 2012;2:4—12.
5. Петрова К.Н., Козлов С.Г., Лякишев А.А., Савченко А.П. Влияние сахарного диабета 2-го типа на результаты эндоваскулярного лечения ИБС с помощью стентов с лекарственным покрытием (данные годичного наблюдения). Кардиология 2006;12:22—26.
6. Hermiller J.B., Raizner A., Cannon L. et al. Outcomes with the polymer-based paclitaxel-eluting TAXUS stent in patients with diabetes mellitus: the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol 2005;45:1172—1179.
7. Holmes D.R. Jr., Leon M.B., Moses J.W. et al. Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis. Circulation 2004;109:634—640.
8. Iijima R., Ndrepepa G., Mehilli J. et al. Impact of diabetes mellitus on long-term outcomes in the drug-eluting stent era. Am Heart J 2007;154:688—693.
9. Alban Dibra, Adnan Kastrati, Julinda Mehilli et al. for the ISAR-DIABETES Study Investigators. Paclitaxel-Eluting or Sirolimus-Eluting Stents to Prevent Restenosis in Diabetic Patients. N Engl J Med 2005;353:663—670.
10. Billinger M., Beutler J., Taghetchian K.R. et al. Two-year clinical outcome after implantation of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in diabetic patients. Eur Heart J 2008;29:718—725.
11. Maeng M., Jensen L.O., Tilsted H.H. et al. Outcome of sirolimus-eluting versus zotarolimus-eluting coronary stent implantation in patients with and without diabetes mellitus (a SORT OUT III Substudy). Am J Cardiol 2011;108:1232—1237.
12. Sousa J.E., Costa J.R., Abizaid A. 10-Year Follow-Up of the First Cypher Stent Implanted in HumanAn Invasive Evaluation With Angiography, Intravascular Ultrasound, and Optical Coherence Tomography. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:556—558.
13. Jiménez-Quevedo Р., Sabaté М., Angiolillo D.J. et al. Long-term clinical benefit of sirolimus-eluting stent implantation in diabetic patients with de novo coronary stenoses: long-term results of the DIABETES trial. Eur Heart J 2007;28:1946—1952.
14. Поляков Р.С., Саакян Ю.М., Марданян Г.В. и др. Годичные результаты коронарной ангиопластики и стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием, высвобождающих сиролимус и эверолимус. Кардиол и сердеч-сосуд хир 2013;1:4—10.
15. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al.: the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2012;33:2551—2567.
16. Cutlip D., Windecker S., Mehran R. et al. ARC definitions of stent thrombosis. Circulation 2007;115:2344—2351.
17. Goraya T.Y., Leibson C.L., Palumbo P.J. et al. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: a population-based autopsy study. J Am Coll Cardiol 2002;40:946—953.
18. Barsness G.W., Peterson E.D., Ohman E.M. et al. Relationship between diabetes mellitus and long-term survival after coronary bypass and angioplasty. Circulation 1997;96:2551—2556.
19. Edwin Alderman, Martial Bourassa, Maria M. et al. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol 2000;35:1122—1129.
20. King S., Dangas G., Moses J.W. Surgery is preferred for the diabetic with multivessel disease. Circulation 2005;112:1500—1515.
21. Berry C., Tardif J.C., Bourassa M.G. Coronary heart disease in patients with diabetes: part I: recent advances in prevention and noninvasive management. J Am Coll Cardiol 2007;49:631—642.
22. Luscher T.F., Creager M.A., Beckman J.A., Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II. Circulation 2003;108:1655—1661.
23. Aronson D., Bloomgarden Z., Rayfield E.J. Potential mechanisms promoting restenosis in diabetic patients. J Am Coll Cardiol 1996;27:528—535.
24. Kornowski R., Mintz G.S., Kent K.M. et al. Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary interventions is due to exaggerated intimal hyperplasia. A serial intravascular ultrasound study. Circulation 1997;95:1366—1369.
25. Morgan K.P., Kapur A., Beatt K.J. Anatomy of coronary disease in diabetic patients: an explanation for poorer outcomes after percutaneous coronary intervention and potential target for intervention. Heart 2004;90:732—738.
26. Kereiakes D.J., Choo J.K., Young J.J., Broderick T.M. Thrombosis and drug-eluting stents: a critical appraisal. Rev Cardiovasc Med 2004;5:9—15.
27. Angiolillo D.J. Antiplatelet therapy in type 2 diabetes mellitus. Curr Endocrin Diab Obes 2007;14:124—131.
28. Meier P., Lansky A.J. Optimal duration of clopidogrel therapy: the shorter the longer? Eur Heart J 2012;1705–1707.
29. Doostzadeh J., Clark L.N., Bezenek S. et al. Recent progress in percutaneous coronary intervention: evolution of the drug-eluting stents, focus on the XIENCE V drug-eluting stent. Coron Artery Dis 2010;21:46—56.
30. De Waha Antoinette, Dibra Alban, Byrne Robert A. et al. Everolimus-Eluting Versus Sirolimus-Eluting Stents A Meta-Analysis of Randomized Trials. Circulation: Cardiovasc Interv 2011;4:331—337.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, Москва
Отделение рентгенохирургических (рентгенэндоваскулярных) методов диагностики и лечения
Поляков Р.С. - к.м.н., вед.н.с.
Саакян Ю.М. - д.м.н., зав. отделением.
Марданян Г.В. - аспирант.
Пурецкий М.В. - д.м.н., гл.н. сотрудник.
Пиркова А.А. - к.м.н., ст.н.сотрудник.
Болтенков А.В. - врач, сердечно-сосудистый хирург.
Наумов С.М. - аспирант.
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, Москва
Кафедра рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения
Абугов С.А. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
Е-mail: haikrurg@gmail.com

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь