50 лет иммунопрофилактике резус-иммунизации: на страже перинатальной заболеваемости и младенческой смертности

В экономически развитых странах проблема профилактики ГБПиН среди коренного населения решена благодаря высокой организации иммунизации. В нашей стране данный вопрос актуален до настоящего времени. Первое клиническое наблюдение желтухи новорожденного описано в 1609 г., спустя 3 столетия – установлен патогенез заболевания. В 1968 г. американские исследователи получили разрешение на использование антирезус-гаммаглобулина. С тех пор за рубежом он широко применяется как для послеродовой, так и антенатальной профилактики. В нашей стране анти-резус иммуноглобулин был внедрен в практику благодаря работам В.М. Сидельниковой. Однако отечественные препараты до сегодняшнего дня не стандартизированы в мкг, их можно применять лишь после родов. Во время беременности мы пользуемся зарубежным иммуноглобулином. Причиной сенсибилизации может стать не только отсутствие постнатальной профилактики, но и недостаточная доза препарата. Во избежание этого мы рекомендуем внедрять метод Kleihauer-Betke.

Одним из основных направлений современной медицины является снижение не только перинатальной смертности, но и, что не менее важно, перинатальной заболеваемости. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБПиН) влияет на оба показателя [1–11]. В экономически развитых странах проблема профилактики ГБПиН сохраняется только у эмигрантов, а среди коренного населения она решена благодаря высокой организации иммунизации [11–15]. В 2018 году иммунопрофилактике ГБПиН исполнилось 50 лет. В нашей стране этот вопрос актуален до настоящего времени, поэтому много работ посвящено лечению ГБПиН [2, 6, 8, 16, 17]. Полувековой истории иммунопрофилактики ГБПиН посвящена данная статья.

Первое клиническое наблюдение желтухи у двух близнецов описано в 1609 г. французской акушеркой Луизой Буржуа: один новорожденный погиб во время родов, другой – через несколько дней [18]. Отек и желтуха у младенцев не раз упоминались в научных трудах XVIII века. В 1785 году Жан Батист Тимати Баумес (J.B.T.Baumes) награжден премией Парижского университета за работу по описанию 10 клинических наблюдений желтухи у новорожденных [19]. В 1812 г. Райтман (М. Raytman) при вскрытии погибшего от отека плода обнаружил в его крови большое количество эритробластов и миэлобластов, а также множественные и сильно развитые очаги кроветворения в печени, почках и селезенке. Эту патологическую картину Райтман назвал erythroblastosis foetalis [18]. Этиология заболевания долгое время оставалась невыясненной.

Изучать механизмы развития врожденного отека, сочетающегося с желтухой, стали в начале XIX века. Людвиг фон Буль (L. Buhl) в 1861 г. описал клинику тяжелой желтухи новорожденного, но связал ее с наличием сифилиса. Джоханнс Орт (J. Orth) в 1875 г., а затем Кристиан Георг Шморль (C. Schmorl) в 1903 г., исследуя патологоанатомические изменения при тяжелой желтухе, выявили окрашивание ядерных масс полушарий мозга, мозжечка и продолговатого мозга новорожденного [19]. Желтуху с прокрашиванием ядер Кристиан Георг Шморль назвал «kernicterus» («ядерная желтуха»). Этот термин длительное время использовался для обозначения тяжелой желтухи новорожденного с поражением центральной нервной системы. Позже в 1964 году В.А. Таболин в своей докторской диссертации на тему «Гемолитическая болезнь новорожденных (патогенез, клиника, лечение, отдаленные последствия)» доказал, что поражение мозга, называемое «ядерной желтухой» («kernicterus»), не является патогномоничным для ГБН и может наблюдаться при любом заболевании новорожденных [20], сопровождающимся накоплением в крови непрямого билирубина (например, при физиологической желтухе недоношенных и др.).

На протяжении нескольких десятилетий акушеры сталкивались с заболеваниями новорожденных, проявляющимися отеком, анемий и желтухой, рецидивирующими при повторных родах, долгое время объединяющимися под общим названием «фетальный эритробластоз», или «эритролейкобластоз». Однако этиология заболевания оставалась неизвестной.

Научный прорыв произошел в 1940 году, когда американскими исследователями Карлом Ландштейнером (K. Landsteiner) и Александром Винером (Wiener Alexander Solomon) обнаружен резус-фактор [21]. Авторы, иммунизируя кроликов кровью обезьян вида Macacus rhesus, получили иммунную сыворотку, которая вызывала агглютинацию не только эритроцитов обезьян «резус», но и эритроцитов 15% людей, независимо от их групповой принадлежности. На основании полученных данных сделано заключение о наличии в эритроцитах людей нового, до сих пор неизвестного, фактора, который авторами назван резус-фактором (резус-агглютиногеном), а соответствующие ему антитела – антирезус – агглютининами. Оценка распределения резус-фактора показала, что его содержат около 85% населения, их стали называть резус-положительными или резус-позитивными (Rh+). Лиц, не имеющих резус-фактор (15%), считали резус-отрицательными или резус-негативными (Rh-).

После открытия резус-фактора и установления роли резус-несовместимости крови плода и матери в возникновении отека и желтухи новорожденного для обозначения данного заболевания стал применяться термин «гемолитическая болезнь новорожденных» [20].

K. Landsteiner и A.S. Wiener подробно исследовали феномен агглютинации и лизиса эритроцитов, а также изучали их роль в развитии ГБН. Переход материнского анти-D-иммуноглобулина G (IgG) через плаценту в кровообращение плода был признан финальным событием, способным вызывать спектр клинических проявлений заболевания [21, 22].

В 1957 году Е. Kleihauer и соавт. [23] убедительно доказали, что количество крови плода, попавшей в кровоток матери через плаценту, и частота сенсибилизации во многом зависят от акушерской ситуации и тактики ведения родов. Так, по их данным, объем фето-материнской трансфузии увеличивается при токсикозах беременности, после операции кесарева сечения, родов в тазовом предлежании, ручного отделения плаценты, наружного и внутреннего поворота плода, амниоцентеза.

Е. Kleihauer и соавт. [23] разработали метод оценки объема т...

Савельева Г.М., Курцер М.А., Сичинава Л.Г., Коноплянников А.Г., Латышкевич О.А., Сонголова Е.Н.