50 лет иммунопрофилактике резус-иммунизации: на страже перинатальной заболеваемости и младенческой смертности

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.12.177-183

26.12.2018
72

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва (ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России); 2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы», Москва (ГБУЗ «ЦПСиР ДЗМ»); 3 Государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», Москва (ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ»)

В экономически развитых странах проблема профилактики ГБПиН среди коренного населения решена благодаря высокой организации иммунизации. В нашей стране данный вопрос актуален до настоящего времени. Первое клиническое наблюдение желтухи новорожденного описано в 1609 г., спустя 3 столетия – установлен патогенез заболевания. В 1968 г. американские исследователи получили разрешение на использование антирезус-гаммаглобулина. С тех пор за рубежом он широко применяется как для послеродовой, так и антенатальной профилактики. В нашей стране анти-резус иммуноглобулин был внедрен в практику благодаря работам В.М. Сидельниковой. Однако отечественные препараты до сегодняшнего дня не стандартизированы в мкг, их можно применять лишь после родов. Во время беременности мы пользуемся зарубежным иммуноглобулином. Причиной сенсибилизации может стать не только отсутствие постнатальной профилактики, но и недостаточная доза препарата. Во избежание этого мы рекомендуем внедрять метод Kleihauer-Betke.

Одним из основных направлений современной медицины является снижение не только перинатальной смертности, но и, что не менее важно, перинатальной заболеваемости. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБПиН) влияет на оба показателя [1–11]. В экономически развитых странах проблема профилактики ГБПиН сохраняется только у эмигрантов, а среди коренного населения она решена благодаря высокой организации иммунизации [11–15]. В 2018 году иммунопрофилактике ГБПиН исполнилось 50 лет. В нашей стране этот вопрос актуален до настоящего времени, поэтому много работ посвящено лечению ГБПиН [2, 6, 8, 16, 17]. Полувековой истории иммунопрофилактики ГБПиН посвящена данная статья.

Первое клиническое наблюдение желтухи у двух близнецов описано в 1609 г. французской акушеркой Луизой Буржуа: один новорожденный погиб во время родов, другой – через несколько дней [18]. Отек и желтуха у младенцев не раз упоминались в научных трудах XVIII века. В 1785 году Жан Батист Тимати Баумес (J.B.T.Baumes) награжден премией Парижского университета за работу по описанию 10 клинических наблюдений желтухи у новорожденных [19]. В 1812 г. Райтман (М. Raytman) при вскрытии погибшего от отека плода обнаружил в его крови большое количество эритробластов и миэлобластов, а также множественные и сильно развитые очаги кроветворения в печени, почках и селезенке. Эту патологическую картину Райтман назвал erythroblastosis foetalis [18]. Этиология заболевания долгое время оставалась невыясненной.

Изучать механизмы развития врожденного отека, сочетающегося с желтухой, стали в начале XIX века. Людвиг фон Буль (L. Buhl) в 1861 г. описал клинику тяжелой желтухи новорожденного, но связал ее с наличием сифилиса. Джоханнс Орт (J. Orth) в 1875 г., а затем Кристиан Георг Шморль (C. Schmorl) в 1903 г., исследуя патологоанатомические изменения при тяжелой желтухе, выявили окрашивание ядерных масс полушарий мозга, мозжечка и продолговатого мозга новорожденного [19]. Желтуху с прокрашиванием ядер Кристиан Георг Шморль назвал «kernicterus» («ядерная желтуха»). Этот термин длительное время использовался для обозначения тяжелой желтухи новорожденного с поражением центральной нервной системы. Позже в 1964 году В.А. Таболин в своей докторской диссертации на тему «Гемолитическая болезнь новорожденных (патогенез, клиника, лечение, отдаленные последствия)» доказал, что поражение мозга, называемое «ядерной желтухой» («kernicterus»), не является патогномоничным для ГБН и может наблюдаться при любом заболевании новорожденных [20], сопровождающимся накоплением в крови непрямого билирубина (например, при физиологической желтухе недоношенных и др.).

На протяжении нескольких десятилетий акушеры сталкивались с заболеваниями новорожденных, проявляющимися отеком, анемий и желтухой, рецидивирующими при повторных родах, долгое время объединяющимися под общим названием «фетальный эритробластоз», или «эритролейкобластоз». Однако этиология заболевания оставалась неизвестной.

Научный прорыв произошел в 1940 году, когда американскими исследователями Карлом Ландштейнером (K. Landsteiner) и Александром Винером (Wiener Alexander Solomon) обнаружен резус-фактор [21]. Авторы, иммунизируя кроликов кровью обезьян вида Macacus rhesus, получили иммунную сыворотку, которая вызывала агглютинацию не только эритроцитов обезьян «резус», но и эритроцитов 15% людей, независимо от их групповой принадлежности. На основании полученных данных сделано заключение о наличии в эритроцитах людей нового, до сих пор неизвестного, фактора, который авторами назван резус-фактором (резус-агглютиногеном), а соответствующие ему антитела – антирезус – агглютининами. Оценка распределения резус-фактора показала, что его содержат около 85% населения, их стали называть резус-положительными или резус-позитивными (Rh+). Лиц, не имеющих резус-фактор (15%), считали резус-отрицательными или резус-негативными (Rh-).

После открытия резус-фактора и установления роли резус-несовместимости крови плода и матери в возникновении отека и желтухи новорожденного для обозначения данного заболевания стал применяться термин «гемолитическая болезнь новорожденных» [20].

K. Landsteiner и A.S. Wiener подробно исследовали феномен агглютинации и лизиса эритроцитов, а также изучали их роль в развитии ГБН. Переход материнского анти-D-иммуноглобулина G (IgG) через плаценту в кровообращение плода был признан финальным событием, способным вызывать спектр клинических проявлений заболевания [21, 22].

В 1957 году Е. Kleihauer и соавт. [23] убедительно доказали, что количество крови плода, попавшей в кровоток матери через плаценту, и частота сенсибилизации во многом зависят от акушерской ситуации и тактики ведения родов. Так, по их данным, объем фето-материнской трансфузии увеличивается при токсикозах беременности, после операции кесарева сечения, родов в тазовом предлежании, ручного отделения плаценты, наружного и внутреннего поворота плода, амниоцентеза.

Е. Kleihauer и соавт. [23] разработали метод оценки объема т...

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Павлова Н.Г. Изоиммунизация при беременности. СПб.: Н-Л; 2012. 164с.

2. Савельева Г.М., Коноплянников А.Г., Курцер М.А., Панина О.Б. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 144с.

3. Мамедалиева Н.М., Шарипбаева Н.Т., Данияров Н.Н., Джиджилава Г.М. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с резус-сенсибилизацией. Вестник КазНМУ. 2015; 1: 18-21.

4. Шейбак Л.Н. Современные представления об особенностях гемолитической болезни плода и новорожденного. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2015; 1: 134-8.

5. Абдрахманова Л.Р., Токтарова О.А., Ситарская М.В., Мусина Д.М. Анализ результатов ультразвукового допплерометрического исследования — кровотока в средней мозговой артерии у плода при резус-иммунизации. Практическая медицина. 2015; 4: 7-9.

6. Иванова А.В., Захарова С.Ю., Косовцова Н.В., Павличенко М.В., Генералов А.Е. Особенности течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови по поводу гемолитической болезни плода. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015; 1: 44-8.

7. Иванова А.В., Захарова С.Ю., Пестряева Л.А. Особенности морфологии эритроцитов у детей с гемолитической болезнью новорожденных, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016; 1: 42-5.

8. Кравченко Е.Н., Ожерельева М.А., Куклина Л.В., Кропмаер К.П., Цыганкова О.Ю. Совершенствование алгоритма ведения беременных с резусиммунизацией: диагностические аспекты. Мать и дитя в Кузбассе. 2017; 4: 43-7.

9. McCauley C.J., Morris K., Maguire K. A review of maternal alloimmunisation to Rh D in Northern Ireland. Transfus. Med. 2017; 27(2): 132-5. doi: 10.1111/tme.12387.

10. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No.181: prevention of Rh D alloimmunization. Obstet. Gynecol. 2017; 130(2): e57-70. doi: 10.1097/AOG.0000000000002232.

11. Fung K.F.K., Eason E. No.133-prevention of Rh alloimmunization. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2018; 40(1): e1-10. doi: 10.1016/j.jogc.2017.11.007.

12. Fasano R.M. Hemolytic disease of the fetus and newborn in the molecular era. Semin. Fetal Neonatal Med. 2016; 21(1): 28-34. doi: 10.1016/j.siny.2015.10.006.

13. Beserra A.H., Artmann E., Santos M.C. RhD alloimmunization in pregnant women in Rio de Janeiro State, Brazil: perspectives and challenges. Cad. Saude Publica. 2016; 32(11): e00005516. doi: 10.1590/0102-311X00005516.

14. Zonneveld R., Kanhai H.H., Lamers M., Brand A., Zijlmans W.R., Schonewille H. D. antibodies in pregnant women in multiethnic Suriname: the observational RheSuN study. Transfusion. 2017; 57(10): 2490-5. doi: 10.1111/trf.14235.

15. Díaz-Solano D., Fuenmayor J., Montaño R.F. Enhanced opsonisation of Rhesus D-positive human red blood cells by recombinant polymeric immunoglobulin G anti-G antibodies. Blood Transfus. 2018; 16(2): 200-8. doi: 10.2450/2017.0176-16.

16. Курцер М.А., Коноплянников А.Г. Профилактика гемолитической болезни. Вестник РГМУ. 2008; 6: 43-7.

17. Белуга М.В. Резус-конфликт: прошлое и настоящее в решении проблемы. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2012; 1: 24-9.

18. Bowman J. Rh-immunoglobulin: Rh prophylaxis. Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2006; 19(1): 27-34.

19. Hansen T.W. Pioneers in the scientific study of neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics. 2000; 106(2): E15.

20. Таболин В.А. Билирубиновый обмен и желтухи новорожденных. М.: Медицина; 1967. 228с.

21. Landsteiner K., Wiener A.S. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for rhesus blood. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1940; 43: 223-5.

22. Levine P., Stetson P. An unusual case of intragroup agglutination. JAMA. 1939; 113: 126-7.

23. Kleihauer E., Braun H., Betke K. Demonstration of fetal hemoglobin in erythrocytes of a blood smear. Klin. Wochenschr. 1957; 12(35): 637-8.

24. Clarke C.A. Prevention of Rhesus isoimmunization. Lancet. 1968; 2(7558): 1-7.

25. Freda V., Gorman J., Pollack W. Successful prevention of experimental Rh-sensitization preliminary report. Transfusion (Philad.). 1964; 4: 26-32.

26. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. М.: Триада-X; 2004. 191с.

27. Сидельников В.М. Особенности кислородного насыщения крови плода при резус-конфликте. В кн.: Материалы научно-практической конференции «Вопросы физиологии и патологии плода и новорожденного». М.; 1966: 13-4.

28. Сидельникова В.М. Антенатальная диагностика, лечение гемолитической болезни плода при резус-сенсибилизации и меры ее профилактики. Акушерство и гинекология. 2005; 5: 56-60.

29. Bernardo L., Yu H., Amash A., Zimring J.C., Lazarus A.H. IgG-mediated immune suppression to erythrocytes by polyclonal antibodies can occur in the absence of activating or inhibitory Fcγ receptors in a full mouse model. J. Immunol. 2015; 195(5): 2224-30. doi: 10.4049/jimmunol.1500790.

30. Распоряжение Правительства Москвы от 05.09.2008 года № 2028-РП «О внесении изменений в распоряжение Правительства Москвы от 10.08.2005 №1506-РП». Available at: http://mosopen.ru/document/2028_rp_2008-09-05

31. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.10.2008 года №748 «О лекарственном обеспечении беременных женщин». Available at: http://rudoctor.net/medicine2009/bz-gw/med-qmnau.htm

32. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 572н от 1.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Available at: http://base.garant.ru/70352632/.

33. Клинический протокол Министерства здравоохранения РФ от 18 мая 2017 г. N 15-4/10/2-330. О направлении клинических рекомендаций (протокола) «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода». Available at: http://docs.cntd.ru/document/456085287

34. Нерсисян В.М., Маркарян П.А., Акопян Л.П. Определение резус-принадлежности плода в крови беременных. Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1974; 5: 17-23.

35. Shen R., Sandler S.G. Transfusion medicine illustrated. Miscounting even one lymphocyte in the Kleihauer-Betke (acid-elution) assay can result in overdosing Rh immune globulin. Transfusion. 2015; 55(9): 2069. doi: 10.1111/trf.13056.

36. Girard M., Marchand F., Uch R., Bretelle F. Trauma and pregnancy: Is the Kleihauer-Betke test really useful? Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2017; 45(11): 584-9. doi: 10.1016/j.gofs.2017.08.009.

37. Lebrun B., Jacquemyn Y. Usefulness of maternal fetal red blood cell count in rhesus-positive pregnant women. Horm. Mol. Biol. Clin. Investig. 2018; 35(3): pii: /j/hmbci.2018.35.issue-3/hmbci-2018-0028/hmbci-2018-0028.xml. doi: 10.1515/hmbci-2018-0028.

38. Spychalska J., Uhrynowska M., Pyl H., Klimczak-Jajor E., Kopeć I., Peciakowska M. et al. Standardization of the quantitative flow cytometric test with anti-D antibodies for fetomaternal hemorrhage in RhD negative women. Ginekol. Pol. 2015; 86(7): 486-93.

39. Seeho S.K., Burton G., Leigh D., Marshall J.T., Persson J.W., Morris J.M. The role of preimplantation genetic diagnosis in the management of severe rhesus alloimmunization: first unaffected pregnancy: case report. Hum. Reprod. 2005; 20(3): 697-701.

40. Mattaloni S.M., Arnoni C., Céspedes R., Nonaka C., Trucco Boggione C., Luján Brajovich M.E. et al. Clinical significance of an alloantibody against the Kell Blood Group Glycoprotein. Transfus. Med. Hemother. 2017; 44(1): 53-7. doi: 10.1159/000448381.

Поступила 30.11.2018

Принята в печать 07.12.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Савельева Галина Михайловна, д.м.н., академик РАН, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8(495)718-34-72. E-mail: gms@cfp.ru
Курцер Марк Аркадьевич, д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО
«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8(495)718-34-72. E-mail: agpf-gms@gmail.com
Сичинава Лали Григорьевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8(495)718-34-72. E-mail: agpf-gms@gmail.com
Коноплянников Александр Георгиевич, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8(499)723-04-20. E-mail: npo.med@gmail.com
Латышкевич Олег Александрович, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8(495)718-34-72. E-mail: agpf-gms@gmail.com.
Главный врач ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ».
Адрес: 117209, Россия, Москва, Севастопольский проспект, 24 «А». Телефон: 8(495)718-20-70. E-mail: cpsr@zdrav.mos.ru
Сонголова Екатерина Николаевна, к.м.н., заведующая организационно-методическим отделом по акушерству и гинекологии ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ».
Адрес: 115088 г. Москва, Шарикоподшипниковская улица, д. 9. Телефон 8(495)613-41-19. E-mail: songolovaEN@zdrav.mos.ru

Для цитирования: Савельева Г.М., Курцер М.А., Сичинава Л.Г., Коноплянников А.Г., Латышкевич О.А., Сонголова Е.Н. 50 лет иммунопрофилактике резус-иммунизации: на страже перинатальной заболеваемости и младенческой смертности (исторический экскурс). Акушерство и гинекология. 2018; 12: 177-83.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.12.177-183

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все издания

Смотрите также