АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ МАТОЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ

Для цитирования: Дикке Г.Б., Олина А.А., Кузнецова И.В., Ворошилина Е.С., Суханов А.А., Мудров В.А., Кукарская И.И., Остроменский В.В. Алгоритм лечения бесплодия маточного происхождения у пациенток с эндометриальной дисфункцией, обусловленной хроническим эндометритом.
Акушерство и гинекология. 2024; 9 (Приложение): 4-20
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.205

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Женское бесплодие маточного происхождения. В настоящее время не существует согласованного определения маточной формы бесплодия. Обычно его определяют либо как абсолютное (при отсутствии матки), либо как функциональное (при различных заболеваниях, таких как полип, лейомиома, аденомиоз, синехии, пороки развития матки), проявляющееся дефектом имплантации яйцеклетки [1]. Бесплодие, связанное с хроническим эндометритом, также относят к маточной форме.

Эндометриальная дисфункция характеризуется наличием патологических изменений в эндометрии, таких как несоответствие строения эндометрия дню менструального цикла, снижение экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, нарушение рецептивности эндометрия, патологический неоангиогенез, что приводит к нарушению имплантации либо инвазии трофобласта, формированию плаценты с дефицитным кровотоком и, как следствие, – осложнениям беременности, что в сочетании с воспалением в хорионе (плаценте) ведет к ее досрочному завершению [2].

Хронический эндометрит (ХЭ) – заболевание, характеризующееся длительным, непрерывным субклиническим/малосимптомным умеренным воспалением эндометрия, которое сопровождается инфильтрацией плазматическими клетками стромы эндометрия, иммунологической реакцией на инфекцию и нарушением репродуктивной функции [3, 4].

Тонкий эндометрий – состояние, характеризующееся толщиной эндометрия (М‑эхо) менее 7 мм по данным УЗИ в пролиферативную фазу менструального цикла и кратным снижением частоты имплантации эмбриона [5]. Также рядом авторов в качестве порогового рассматривается значение М‑эхо 6 мм [6].

Рецидивирующая неудача имплантации (РНИ; англ.: recurrent implantation failure, RIF) – в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) относится к случаям, когда у женщин было три неудачных попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с эмбрионами хорошего качества [7].

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра:

• N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения (дефект имплантации яйцеклетки);
• N97.9 Женское бесплодие неуточненное;
• N71.1 Хроническая воспалительная болезнь матки.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, ХI пересмотра:

• GA31.00 Первичное женское бесплодие маточного происхождения (женское бесплодие, вызванное отсутствием имплантации эмбриона);
• GA31.10 Вторичное женское бесплодие маточного происхождения;
• QA30.10 Обращение в медицинские организации для экстракорпорального оплодотворения;
• GA01.10 Хронический эндометрит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Систематический обзор (188 исследований) показал, что на долю бесплодия маточного происхождения приходится от 2,1 до 16,7% причин женского бесплодия в мире [1]. У пациенток с бесплодием ХЭ обнаруживается с частотой от 2,8 до 56,8%, по данным зарубежных публикаций [8], и от 60,8 до 88,9% – отечественных [9, 10]. РНИ при использовании ВРТ наблюдаются у 7,7–67,5% пациенток с ХЭ [8, 11]. Частота тонкого эндометрия в циклах ЭКО составляет от 1 до 2,5%, в циклах стимуляции яичников может достигать 38–66% [12].

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ

Эффективность ВРТ в России (Центральный федеральный округ) по показателю наступления клинической беременности, подтвержденной УЗИ, составляет в среднем 31,5% с разбросом от 20,2 до 40,9%, при этом за пороговое значение принят показатель 30% [13].

Эффективность ЭКО у пациенток с ХЭ не превышает 30% за цикл лечения, и в возрасте 37 лет и старше вероятность наступления беременности и живорождения в 2,6 раза ниже в сравнении с пациентками более молодого возраста [14, 15].

ЭТИОЛОГИЯ

Верхние отделы репродуктивной системы у здоровых женщин содержат микробиоту с низкой биомассой, содержащей до 90% Lactobacillus и около 10% других микроорганизмов (включая до 191 таксономических единиц), но ее состав остается невыясненным [16]. Сообщается о присутствии в матке Prevotella, Gardnerella, Atopobium, Sneathia, Bifidobacterium, Megasphaera и Anaerococcus [17, 18]. Обилие Lactobacillus в эндометрии связано с увеличением частоты имплантации, беременности и живорождений [19].

Доказано, что инфекционный фактор является основой воспалительной болезни матки [20]. Наблюдаются увеличение биомассы микроорганизмов, их разнообразие и снижение численности лактобактерий [18]. Спектр микроорганизмов в отделяемом из полости матки у пациенток с ХЭ включает E. coli, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Mycoplasma spp., U. urealyticum, G. vaginalis, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium spp., дрожжеподобные грибы (Candida spp. и Saccharomyces spp.), Mycobacterium tuberculosis (последние – в южно‑азиатских странах) [3]. По данным российского исследования, наиболее часто в полости матки выявляются стафилококки (44,8%), Enterobacteriaceae (22,1%), Ureaplasma spр. (19,3%), Streptococcus spp...

Дикке Г.Б., Олина А.А., Кузнецова И.В., Ворошилина Е.С., Суханов А.А., Мудров В.А., Кукарская И.И., Остроменский В.В.