АНЦА-ассоциированные системные васкулиты: вопросы диагностики

Аннотация. Системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-СВ), относятся к числу редких ревматологических заболеваний, важность раннего обнаружения которых обусловлена их неблагоприятным прогнозом. Решающее значение в диагностике АНЦА-СВ принадлежит детальному клиническому анализу течения заболевания и подробному обследованию пациентов с выявлением патогномоничных признаков, в том числе протекающих асимптомно. В статье рассмотрены клинические особенности различных вариантов АНЦА-СВ, включая гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, проиллюстрированные собственными клиническими наблюдениями. Обсуждены новые классификационные критерии этой группы заболеваний, предложенные международными экспертами в 2022 г. Принимая во внимание полиорганный характер АНЦА-СВ, представленные сведения могут быть полезны широкому кругу специалистов.

ВВЕДЕНИЕ

Системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА-СВ), относятся к числу редких тяжелых ревматологических заболеваний с полиорганным поражением, в связи с чем требуют внимания врачей широкого круга специальностей.

Группа АНЦА-СВ характеризуется некротизирующим васкулитом с отсутствием иммунных депозитов и преимущественным вовлечением мелких сосудов (капилляров, венул, артериол и мелких артерий), что ассоциируется с гиперпродукцией АНЦА, проявляющих специфичность к миелопероксидазе (МПО) или протеиназе-3 (ПР-3) [1]. АНЦА-СВ включают три нозологические формы – гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), общепринятые определения которых приведены в таблице 1.

Для АНЦА-СВ характерна клиническая триада, включающая поражение верхних дыхательных путей, легких и почек, но возможна и локальная патология ЛОР-органов или развитие изолированного АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита (ГН). Типичной триаде могут сопутствовать поражение различных других органов и систем, неспеци­фические симптомы.

Патология респираторных органов при АНЦА-СВ может сопровождаться весьма скудной клинической симптоматикой, поэтому при подозрении на эту патологию необходимо планомерное обследование пациента с использованием методов визуализации, прежде всего компьютерной томографии (КТ), для выявления возможных локализаций поражения.

В основе патологии почек при всех формах АНЦА-СВ лежит pauci-иммунный (малоиммунный) ГН с полулуниями, при котором в ткани этого органа отсутствуют иммунные отложения, и наблюдается наличие клеточных или фиброзных полулуний в клубочках. Такой ГН характеризуется быстро прогрессирующим снижением фильтрационной функции почки – более чем на 50% за период менее 3 мес. [2]. В большинстве случаев pauci-иммунный быстропрогрессирующий ГН (БПГН) с полулуниями выступает проявлением АНЦА-СВ и может рассматриваться как его синоним [3].

Особо редкий случай – сочетание гиперпродукции АНЦА и антител к базальной мембране клубочков; в такой ситуации заболевание характеризуется крайне тяжелым течением с развитием БПГН и диффузного альвеолярного кровотечения.

Следует учитывать, что АНЦА-ассоциированный ГН способен осложнять течение инфекционного эндокардита.

Большую роль в подтверждении диагноза АНЦА-СВ играет выявление АНЦА со специфичностью к ПР-3 или МПО, а также данные биопсии (почки, слизистой верхних дыхательных путей, легких, при ЭГПА – кожи). Для ГПА типична гистологическая картина некротизирующего гранулематозного воспаления с полиморфным клеточным инфильтратом, содержащим многоядерные гигантские клетки, и/или некротизирующего васкулита мелких сосудов. При МПА выявляют только признаки некротизирующего васкулита в отсутствие гранулематозной воспалительной реакции. Для ЭГПА, в свою очередь, характерно присутствие эозинофилов в периваскулярном инфильтрате, могут обнаруживаться явления гранулематозного воспаления. Несмотря на большое значение гистологического исследования для подтверждения диагноза АНЦА-СВ, результаты биопсии не всегда информативны. Биопсия кожи имеет значение прежде всего при диагностике ЭГПА для подтверждения тканевой эозинофилии. Наибольшую диагностическую ценность демонстрируют биопсия почки и трансторакальная биопсия легких, сложные инвазивные вмешательства.

Определение в сыворотке крови AНЦA прежде всего имеет значение в качестве диагностического маркера в дебюте АНЦА-СВ, в отсутствие клинической активности чувствительность АНЦА снижается до 60–70%. АНЦА с цитоплазматическим типом иммунофлуоресцентного свечения (цАНЦА), обусловленные присутствием антител к ПР-3, высокочувствительны и специфичны (более 90%) для ГПА. АНЦА с перинуклеарным типом свечения (пАНЦА), наличие которых при АНЦА-СВ связано с антителами к МПО, обнаруживают у 35–70% больных ЭГПА. При МПА в европейской популяции примерно с одинаковой частотой выявляют антитела к ПР-3/цАНЦА и к МПО/пАНЦА. В Китае и Японии у пациентов с МПА преимущественно присутствуют антитела к МПО, при этом ГПА диагностируют крайне редко.

В зависимости от нозологической принадлежности и специфичности АНЦА при этом заболевании наблюдаются различия в спектре клинических проявлений, прогнозе и ответе на патогенетическую терапию ритуксимабом (РТМ), циклофосфаном (ЦФ) и мофетила микофенолатом (ММФ) [4].

Необходимо отметить, что АНЦА могут отсутствовать в сыворотке крови пациентов при рauci-иммунном ГН с полулуниями: доля таких случаев варьирует от 6 до 20% (так называемый АНЦА-негативный АНЦА-ГН) [9–11]. АНЦА-негативные варианты составляют примерно половину случаев ЭГПА. При локальной форме ГПА, ограниченной патологией респираторного тракта или глаз, также могут встречаться АНЦА-негативные случаи (17–46%) [5], требующие пр...

Т.В. Бекетова