Абакавир и ламивудин как нуклеозидная основа антиретровирусной терапии

В обзоре представлены данные о безопасности, переносимости и эффективности представителей класса нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы абакавира (АВС) и ламивудина (3ТС), а также результаты клинических исследований препаратов в качестве основы (базовой части) антиретровирусной терапии. Исследования показали, что АВС/3ТС имеет сопоставимую с ZDV/3ТС вирусологическую эффективность. В некоторых работах установлено, что у пациентов с исходно высоким (более 100 000 копий/мл) уровнем РНК ВИЧ АВС/3ТС уступает в вирусологической эффективности TDF/FTC. При этом комбинация АВС/3TC характеризуется минимальным воздействием на систему кроветворения. В сравнении со схемами, включающими TDF, ниже риски развития остеопороза и дисфункции почечных канальцев.

Современная антиретровирусная терапия (АРВТ) является средством улучшения качест­ва и сохранения жизни для миллионов людей в мире, живущих с ВИЧ. В последние годы она стала рассматриваться и как эффективное профилактическое мероприятие, снижающее контагиозность источника заболевания – больного ВИЧ-инфекцией. По данным ЮНЭЙДС, в 2013 г. в мире принимали АРВТ более 9,7 млн чел., в России в том же году – 156 858 чел. [1, 2].

АРВТ стали применять с 1985 г., когда начались клинические испытания первого препарата, подавляющиего репликацию ВИЧ, – азидотимидина (AZT). В 1987 г. он был разрешен в США к клиническому применению под генерическим названием «зидовудин» (ZDV). В этом же году начал применяться и производившейся по оригинальной технологии отечественный аналог этого препарата. В начале 90-х годов появилось еще несколько антиретровирусных препаратов, относящихся, как и ZDV, к группе нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ). Для лечения пациентов стали применять схемы, состоящие из двух НИОТ. Такая тактика получила название «битерапия», лечение одним препаратом получило название «монотерапия». В середине 90-х годов в клиническую практику вошли антиретровирусные препараты других групп: сначала ингибиторы протеазы (ИП), а затем – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). В это время было сформулировано правило, являющиеся «стандартом» АРВТ и сегодня, согласно которому эффективная АРВТ должна состоять как минимум из трех препаратов. Такая тактика получила название «тритерапия» или «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ). Однако к началу 2000-х годов лечение по схемам моно- и битерапии было признано нецелесообразным, термины «тритерапия» и «ВААРТ» устарели, поскольку подразумевается, что АРВТ – это всегда ВААРТ. Стандартная схема АРВТ состоит из двух частей. Первая часть – 2 препарата класса НИОТ (нуклеозидная основа), а вот вторая часть может быть вариабельной: 1 ННИОТ или ингибитор протеазы ВИЧ (ИП, ИП + бустер), ингибитор интегразы или еще 1 НИОТ. В современном арсенале имеется более 25 антиретровирусных препаратов, из которых можно составить большое количество эффективных комбинаций [3–5].

Абакавир (АВС) и ламивудин (3ТС) относят к классу НИОТ, действие которых основано на конкурентном блокировании фермента обратной транскриптазы ВИЧ, что приводит к обрыву синтеза вирусной ДНК на матрице РНК и остановке размножения ВИЧ. АВС является аналогом гуаназина, ЗТС – цитидина. АВС, как и 3ТС, хорошо всасывается при приеме внутрь, Tmax составляет 1,5 ч для АВС и 1 ч – для 3ТС. Период полувыведения из клеток – 12–21 и 16–19 ч соответственно, при длительном приеме не происходит значимой кумуляции препаратов [6]. Относительно длительный период полувыведения обусловливает теоретическую возможность однократного применения. Результаты рандомизированных многоцентровых исследований, опубликованные в 2004 г. и позже, подтвердили эту гипотезу: через 48 нед. терапии в двух группах, принимавших АВС + 3ТС 1 или 2 раза в сутки в сочетании с третьим препаратом (ИП или ННИОТ), не получено статистически значимой разницы в вирусологическом ответе, а также в частоте нежелательных явлений [7]. АВС хорошо проникает в спинномозговую жидкость (СМЖ); соотношение площади под кривой «концентрация–время» (AUC) в СМЖ и в плазме крови составляет 30–44%. 3ТС проникает в центральную нервную систему несколько хуже АВС, но подавляющие вирус концентрации его определяются на фоне терапии; соотношение концентрации в плазме и СМЖ – около 0,12. Препараты могут быть использованы в схемах АРВТ у пациентов с симптоматическим поражением центральной нервной системы для снижения концентрации ВИЧ в СМЖ [6]. АВС метаболизируется в основном в печени под действием фермента алкогольдегидрогеназы, поэтому прием алкоголя значительно увеличивает концентрацию препарата за счет активации этого фермента. Лишь 2% препарата выводится в неизмененном виде. Большинство метаболитов и остатки неизмененного прапарата экскретируются с мочой. Данные о применении АВС при печеночной недо...

Козырина Н.В., Нарсия Р.С., Юрин О.Г.