Абдоминальные боли: от патогенеза к лечению

Дана характеристика двух основных типов абдоминальных болей (невропатической и висцеральной) и механизмов их развития. Представлены этапы сокращения мышечного волокна, а также центральные и местные механизмы их регуляции. Рассмотрена роль опиоидной системы и функционального состояния интерстициальных клеток Каяла в регуляции гастроинтестинальной моторики, формировании висцеральной чувствительности и в антиноцецептивных механизмах контроля боли. Отмечено, что тримебутин является эффективным препаратом при лечении пациентов с болевым абдоминальным синдромом, оказывает спазмолитический и прокинетический эффекты при нарушении гастроинтестинальной моторики, а также снижает висцеральную гиперчувствительность.

Острая или хроническая абдоминальная боль – наиболее частая причина обращения больных к гастроэнтерологу. В то же время описание боли пациентом чрезвычайно субъективно и зависит от массы факторов, включая психосоциальные, нейрофизиологические, анатомо-морфологические и др. [1]. Боль — это субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему импульсов с периферии. Болевое ощущение – физиологический феномен, информирующий о наличии повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма воздействий. Таким образом, боль входит в комплекс как предупредительных, так и защитных систем организма [2].

По механизму развития выделяют два типа болей: невропатическую (соматопариетальную), обусловленную повреждением рецепторов чувствительных нервных волокон, и висцеральную (ноцицептивную), связанную с активацией рецепторов двух типов волокон: толстых миелизированных (А-8) и составляющих большинство тонких демиелизированных (С). Основная масса болевых рецепторов С-волокон (ноцицепторов) полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной и серозной оболочках их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, а также в брыжейке и париетальной брюшине, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены их. Ноцицепторы участвуют в восприятии механических, химических и термических стимулов с указанных анатомических структур [3]. Выделяют 3 типа ноцицепторов: высокопороговые механорецепторы, воспринимающие сигналы, которые возникают при чрезмерном сокращении или спазме гладкой мускулатуры полого органа; ноцицепторы «интенсивности», способные увеличивать их интенсивность и количество, реагируя на слабые стимулы; «молчащие» ноцицепторы, для активации которых необходимо наличие органического повреждения тканей внутренних органов, включая воспаление, ишемию, некроз и др. [4]. Ноцицепторы обладают определенным порогом чувствительности, при котором стимулы низкого уровня не вызывают их возбуждения. При снижении порога чувствительности ноцицепторов стимулы даже минимального уровня приводят к их активации, формируя гиперчувствительность к боли. Генерированные в ноцицепторах импульсы передаются по аксону нерва в спинной мозг и далее в центральную нервную систему [5]. Висцеральная (ноцицептивная) боль как с наличием, так и с отсутствием органических поражений органов пищеварения возникает при наличии патологических стимулов, связанных с органами брюшной полости, и проводится симпатическими волокнами. Основными пусковыми факторами для ее возникновения являются быстрое повышение давления в полом органе с растяжением его стенки (наиболее частая причина), патология капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Алгогены (химические медиаторы), участвующие в ноцицептивной передаче, включают нейротранcмиттеры (норадреналин, серотонин, гистамин, вазоактивный интестинальный полипептид); оксид азота; тахикинины (субстанция Р, нейрокинины А и В); тканевые медиаторы (брадикинин, коллидин); простагландины; ионы водорода; аденозинтрифосфат; молочную кислоту; ионы калия и др.

Соматическая (невропатическая) боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов. Ее возникновение связано с повреждением брюшной стенки и/или брюшины. Помимо двух основных типов абдоминальных болей выделяют также иррадиирующую и психогенную боль. Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага, и передается на участки поверхности тела, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области. Психогенная боль возникает в отсутствие висцеральных или соматических причин или последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым «болевым опытом».

Анализ локализации болей является скрининговым методом, позволяющим с определенной долей вероятности судить о характере патологического процесса в брюшной полости, и только с учетом последующих уточняющих исследований выставляется окончательный диагноз (табл. 1).

Ведущим механизмом в формировании гастроэнтерологических симптомов, включая и висцеральные абдоминальные боли, является гастроинтестинальная дисмоторика. Известно, что моторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяется активностью гладкомышечных клеток, которая находится в прямой пропорциональной зависимости от концентрации цитозольного Са2+ [6]. Ионы кальция, активируя внутриклеточные биоэнергетические процессы (фосфорилирование белков, превращение АТФ в цАМФ и др.),...

Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, А.Н. Иванов, А.В. Яковенко, Е.В. Аникина