Абляция новообразований почек: настоящее и будущее

Введение

За последние десятилетия тактика хирургического лечения рака почки претерпела значительные изменения. До 2008 г., по рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) [1], предпочтительной тактикой при образованиях почки стадии T1 считалась радикальная нефрэктомия. В 2009 г. на смену ей пришли органосохраняющие операции.

Появление абляционных методик – новая ступень в развитии малоинвазивного сберегающего подхода в лечении онкологических пациентов. Криоабляция и радиочастотная абляция (РЧА) рассматриваются EAU в первую очередь как альтернатива традиционной хирургии для пожилых и коморбидных пациентов с опухолью почки стадии T1a. Показания к операции в рекомендациях Российского общества урологов совпадают с европейскими. Американское общество клинической онкологии (ASCO) и Американская ассоциация урологов (AUA) рассматривают возможность применения абляции наравне с резекцией.

Интерес научного сообщества к аблятивным методикам растет: согласно международной реферативной базе Scopus, с 2000 по 2020 г. количество публикаций по запросу «абляция почки» выросло в девять раз. Однако в европейских клинических центрах абляцию все еще выполняют чаще, чем в России. В Институте урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского университета чрескожную абляцию проводят с 2015 г. Первые операции выполнялись под ультразвуковым контролем, а в настоящее время – под контролем компьютерной томографии.

Проанализировав информацию о новых достижениях в этой области, нам хотелось бы обсудить текущий статус чрескожной абляции опухоли почки и возможные пути развития аблятивных методик.

Криоабляция и РЧА основаны на деструкции тканей изменениями температуры, но в их основе лежат разные физические принципы.

Криоабляция – разрушение патологического очага за счет резкой смены температур. В основе лежит эффект Джоуля-Томсона: газ меняет свою температуру в ходе расширения при медленном прохождении через пористую перегородку за счет перепада давления [2]. На первом этапе операции осуществляется введение аргона. Расширяясь в камере на конце криозонда, он охлаждается до -110°C и понижает температуру окружающих тканей. Жидкость вне клеток замерзает, повышая концентрацию растворенных веществ. Это ведет к выходу жидкости из клеток во внеклеточную среду. Затем внутри обезвоженных клеток образуются кристаллы льда, вызывая повреждение мембран. Холодовое воздействие повреждает и сосуды, что приводит к гемостазу и ишемии. На втором этапе гелий под высоким давлением нагревает область воздействия. При быстром оттаивании гипертоническая среда внутри оставшихся опухолевых клеток притягивает воду и происходит их разрыв. Для полной криодеструкции опухоли процедуру повторяют несколько раз [3].

Радиочастотная абляция – разрушение клеток за счет нагревания ткани до высокой температуры проходящим через них электрическим током. Происходит денатурация белка, приводящая, в свою очередь, к коагуляционному некрозу [4].

Впервые криоабляция опухоли почки выполнена в 1974 г. в эксперименте на животных [5]. Однако ввиду технических трудностей (громоздкость оборудования, высокая стоимость и сложность хранения газов под давлением) метод не получил широкого распространения на тот момент. И только в 1995 г. впервые выполнена чрескожная крио­абляция опухоли почки человека (под руководством Uchida и соавт. [6]), лечение локализованного рака почки с применением РЧА проведено впервые в 1997 г. [7].

Несмотря на различные механизмы воздействия на ткань, обе методики показывают высокую эффективность и безопасность. Так, в журнале Urologic Оncology (Larcher и соавт.) опубликованы результаты наблюдения за 174 пациентами после криоабляции: 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 81%, раково-специфическая выживаемость – 100%, а общая выживаемость – 61% [8]. Схожие результаты опубликованы в Journal of Urology (в 2019 г. представлены группой Johnson и соавт.). После РЧА безрецидивная и раково-специфичная и достигнута у 82 и 94% пациентов соответственно [9].

К сожалению, на данный момент недостаточно работ, непосредственно сравнивающих криоабляцию и РЧА. Одна из немногих – ретроспективный анализ Atwell и соавт. [10] 222 пациентов, подвергшихся РЧА и 163 – криоабляции. Выживаемость без местного рецидива на 1-й, 3-й и 5-й год наблюдения после операции составила 100%, 98,1%, 98...