Урология №2 / 2023
Абоботулотоксин А (Диспорт®) в лечении нейрогенной гиперактивности детрузора
1) ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Москва;
2) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
3) НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; Москва
Повышение эффективности лечения больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью является важной медико-социальной проблемой. Ее значимость определяется не только большой распространенностью нейрогенных дисфункций нижних мочевыводящих путей, но и высоким риском развития осложнений, среди которых ведущее место занимает нарушение функции почек. Ботулинотерапия рассматривается в качестве второй линии лечения и проводится больным с недостаточной эффективностью, неудовлетворительной переносимостью медикаментозной терапии или наличием противопоказаний к антихолинергической терапии. Ботулинотерапия в отечественной урологии активно применяется более 12 лет. В 2022 г. в Российской Федерации для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора зарегистрирован абоботулотоксин А (Диспорт®). В статье приведен обзор результатов клинических исследований препарата Диспорт®, свидетельствующих о его высокой эффективности и благоприятном профиле безопасности. Появление в арсенале уролога ботулотоксина, обладающего высоким уровнем эффективности, открывает дополнительные перспективы лечения больных нейроурологического профиля.
Под нейрогенными дисфункциями нижних мочевыводящих путей (НДНМП) понимают расстройства, связанные с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря, развивающиеся вследствие неврологических заболеваний [1]. Значимость НДНМП обусловлена их высокой частотой, существенным ухудшением качества жизни больных, риском развития тяжелых, зачастую жизнеугрожающих осложнений и значительной экономической нагрузкой на систему здравоохранения [2]. Согласно экспертной оценке, в Российской Федерации насчитывается около 910 тыс. пациентов с НДНМП, а текущие экономические затраты на их лечение составляют 84,9 млрд руб. [3].
Нейрогенная детрузорная гиперактивность
Одним из наиболее частых уродинамических диагнозов у пациентов с НДНМП является нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ), характеризующаяся наличием непроизвольных сокращений детрузора в фазу наполнения [4]. Клинически НДГ проявляется нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря, к симптомам которой относят ургентные позывы на мочеиспускание с ургентным недержанием мочи или без него, обычно в сочетании с учащением дневного и ночного мочеиспускания в отсутствие инфекции мочевыводящих путей или других явных неневрологических заболеваний [4]. Ургентное недержание мочи является частым клиническим проявлением НДГ. Результаты опубликованного A. Ruffion и соавт. (2013) мета-анализа свидетельствуют, что недержание мочи, обусловленное НДГ, развивается у более чем половины больных с травмой спинного мозга (52%) и рассеянным склерозом (51%) [5]. Эпидемиологические данные о высокой распространенности указанных заболеваний, достигающей 280–316 и 800 на 1 млн взрослого населения для травмы спинного мозга и рассеянного склероза соответственно [2, 6, 7], свидетельствуют об актуальности данной проблемы.
Симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), и в первую очередь ургентное недержание мочи, крайне отрицательно влияют на качество жизни больных [8]. Установлено, что нейрогенная гиперактивность мочевого пузыря оказывает более выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов, чем идиопатическая форма заболевания [9].
Важнейшим аспектом клинического течения НДНМП вообще и НДГ в частности является высокий риск развития осложнений, среди которых наиболее существенное значение имеет нарушение функции верхних мочевыводящих путей. Основную роль в развитии данного осложнения играют повышение внутрипузырного давления, снижение растяжимости стенки мочевого пузыря и уменьшение его емкости [10]. Установлено, что НДГ чаще всего развивается у пациентов с неврологическими заболеваниями, приводящими к супрасакральным поражениям центральной нервной системы [11]. Так, при спинальной травме НДГ выявляют у 65% пациентов с поражением цервикального отдела, у 78% – торакального отдела и у 49% – поясничного отдела спинного мозга [12]. Частота выявления НДГ у пациентов с рассеянным склерозом составляет 65%, болезнью Паркинсона – от 45 до 93%, множественной системной атрофией – 35–56% [12, 13]. При сочетании НДГ и детрузорно-сфинктерной диссинергии, развивающихся у больных с супрасакральными спинальными поражениями, отмечается наиболее высокое внутрипузырное давление и, соответственно, наибольший риск развития осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей.
Фармакотерапия нейрогенной детрузорной гиперактивности
При лечении всех НДНМП, включая НДГ, основными задачами являются защита верхних и восстановление функции нижних мочевыводящих путей, обеспечение удержания мочи или обеспечения контроля над недержанием мочи, что в конечном итоге должно вести к улучшению качества жизни больных [1, 14]. Обеспечение сохранности функции почек рассматривается как приоритетная цель при планировании лечебных мероприятий у больных с НДНМП. Ведущее значение при этом придается удержанию величины детрузорного давления в безопасных пределах как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения цикла мочеиспускания. В качестве независимых факторов риска поражения верхних мочевыводящих путей у неврологических больных рассматривают высокое максимальное детрузорное давление в фазу опорожнения (>80 см H2O у мужчин и >60 см H2O у женщин), высокое детрузорное давление в точке утечки мочи (>40 см H2O), низкую растяжимость мочевого пузыря (<20 мл/см H2O), уменьшение максимальной цистометрической емкости (<200 мл) и увеличение объема остаточной мочи (>100 мл или более 30% от функциональной емкости мочевого пузыря) [15, 16].
Антихолинергическая терапия является первой линией лечения больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью [17–19]. Используемые лекарственные препараты препятствуют активации М-холинорецепторов нейромедиатором ацетилхолином, а основными целями их назначения являются снижение сократительной активности детрузора и повышение функциональной емкости мочевого пузыря [17, 20, 21]. В мочевом пузыре находятся два субтипа М-холинорецепторов – М2- и М3-, причем плотность М2-рецепторов существенно, примерно в 4 раза, больше, чем М3-рецепторов [22]. У здоровых и пациентов с идиопатическими дисфун...
