Ацетилсалициловая кислота и первичная профилактика: новые возможности

Активация тромбоцитов и последующее тромбообразование играют ключевую роль в развитии и прогрессировании атеросклероза и его осложнений. Ацетилсалициловая кислота (АСК), чья клиническая эффективность и безопасность подтверждены многочисленными контролируемыми исследованиями и мета-анализами, и на сегодняшний день продолжает рассматриваться в качестве стандарта антитромботической терапии. Вместе с тем, несмотря на широкий и многолетний опыт использования АСК, сохраняются некоторые спорные вопросы относительно ее применения. Эффективность АСК при назначении больным высокого риска с целью снижения частоты инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти не вызывает сомнений. В то же время целесообразность ее использования у пациентов низкого/среднего риска для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий не столь очевидна и требует тщательной оценки предполагаемой пользы и возможного риска от проведения подобной терапии.

Первичная профилактика сердечно-сосудистых событий у лиц с установленными факторами риска их развития является важнейшей задачей современной медицины. Сердечно-сосудистая смертность, включающая фатальные инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, остается ведущей среди других причин смерти в развитых странах. Так, в США в 2011 г. этот показатель составил примерно 30% [1]. Более 26 млн жителей США имеют установленный диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), 8 млн перенесли ИМ и 6 млн – инсульт в анамнезе. Повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди лиц старше 40 лет определяется у двух третей мужчин и у каждой второй женщины. После первого ИМ в течение года умирают 38% женщин и 25% мужчин [2]. Необходимость предотвращения первого сосудистого эпизода, который часто приводит к фатальному исходу или стойкой инвалидизации либо требует проведения интенсивного и дорогостоящего медикаментозного лечения, представляется более чем очевидной. Основным направлением как первичной, так и вторичной профилактики остается коррекция сердечно-сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, курение, сахарный диабет (СД), ожирение, малоподвижный образ жизни. Кроме того, учитывая наличие связей между активацией системы гемостаза и основными факторами риска, а также ее ведущую роль в развитии и прогрессировании атеросклероза и его осложнений, представляется патогенетически оправданным назначение антитромботических препаратов как для лечения, так и в целях профилактики ССЗ [3–5]. Ацетилсалициловая кислота (АСК) давно и с успехом используется в лечении таких неотложных клинических состояний, как острый ИМ или острый ишемический инсульт, а также при вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий [6]. Однако целесообразность назначения АСК в целях первичной профилактики остается предметом дискуссий. Одними из основных вопросов, которые широко обсуждаются, являются следующие: кому следует назначать АСК, есть ли дополнительная польза от ее приема при коррекции основных сердечно-сосудистых факторов риска и насколько эта польза соотносится с риском возможных геморрагических осложнений? Результатом данных дискуссий являются значимые отличия в существующих рекомендациях по применению АСК, которые предлагают разные экспертные сообщества.

В 2009 г. были опубликованы результаты крупного мета-анализа, организованного Международной группой по изучению испытаний антитромбоцитарных препаратов, в котором сравнивалась эффективность применения АСК с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий [7]. Для анализа было отобрано 6 крупных контролируемых исследований по первичной профилактике, включивших 95 тыс. пациентов низкого/среднего риска развития сосудистых осложнений (Physicians Health Study, British Doctors Study, Thrombosis Prevention Trial, Hypertension Optimal Treatment Study, Primary Prevention Project, Women’s Health Study) [8–13]. Исследований по вторичной профилактике было 16 (6 исследований, включивших лиц, перенесших ИМ, 10 – инсульт/транзиторную ишемическую атаку), и они охватывали 17 тыс. больных высокого риска.

Снижение риска сосудистых событий на фоне терапии АСК в исследованиях по первичной профилактике составило 12%, что было достоверно (р=0,0001; табл. 1).

Однако в абсолютных цифрах эта разница выглядела следующим образом: 1671 (0,51% в год) событие у пациентов, принимавших АСК, против 1883 (0,57% в год) событий в группе контроля. Для сравнения: в исследованиях по вторичной профилактике 19%-ное снижение риска сосудистых событий на фоне применения АСК сопровождалось разницей в абсолютных значениях 6,7 и 8,2% (р<0,0001) в год среди получавших и неполучавших препарат.

Анализ исследований по первичной профилактике не выявил статистической разницы в снижении частоты сосудистых событий на фоне приема АСК в различных подгруппах: у мужчин и женщин, у курящих и некурящих, при наличии или отсутствии СД, АГ, при повышенных значениях индекса массы тела, уровня холестерина и при разном 5-летнем риске развития ИБС – менее 2,5%, от 2,5 до 5%, от 5 до 10% и выше 10% (численность последних была крайне мала).

В исследованиях по первичной профилактике уменьшение числа основных коронарных событий (все случаи ИМ, смерть от коронарных причин, внезапная смерть) на фоне терапии АСК достигалось прежде всего за счет снижения нефатального ИМ (табл. 1). В исследованиях по вторичной профилактике помимо нефатального ИМ применение АСК снижало сосудистую смертность на 9% (р=0,06), общую – на 10% (р=0,02).

АСК достоверно снижала риск ишемического инсульта на 14% в исследованиях по первичной профилактике. В то же время в исследованиях по вторичной профилактике применение АСК позволило значимо уменьшить не только количество ишемических инсультов на 22%, но и общее число инсультов на 19%....

П.С. Лагута