Ацетилсалициловая кислота у пациентов с плановыми вмешательствами на коронарных артериях. Риск и польза

В обзоре литературы описываются риски и польза от проведения хирургических вмешательств, в частности, аортокоронарного шунтирования, у пациентов с ишемической болезнью сердца, получающих антитромбоцитарную терапию без отмены или с поздней отменой ацетилсалициловой кислоты (АСК). Приводятся данные, подтверждающие умеренное — без увеличения частоты повторных операций и гемотрансфузий — повышение риска периоперационных кровотечений в случаях, когда операции проводятся на фоне терапии АСК. В то же время отмечается значительное снижение риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений и повышение выживаемости после вмешательств, перед которыми не происходила отмена препаратов АСК.

Заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) неуклонно растет, соответственно этому увеличивается потребность в инвазивных диагностических и лечебных мероприятиях, в том числе операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ). Известно, например, что ИБС страдают 16,5 млн жителей США, и в 2007 г. 6,8 млн человек в США подверглись кардиохирургическим вмешательствам, большая часть которых представлена операциями на коронарных артериях. Прямые и непрямые затраты на лечение пациентов с ИБС в США в 2007 г. составили 286,6 млрд долларов [1]. В то же время интра- и послеоперационные кровотечения остаются важнейшей причиной заболеваемости, смертности и повышенных экономических затрат в сердечно-сосудистой хирургии [2, 3].

В связи с геморрагическими осложнениями около 50—60% кардиохирургических пациентов в периоперационном периоде получают аллогенные компоненты крови [2, 3], и для лечения этих пациентов используется почти 20% всех запасов консервированных продуктов крови. Не менее важной представляется проблема цереброваскулярных и сердечно-сосудистых периоперационных осложнений, развитие которых связывают с периоперационными тромбозами. Известно, что провоспалительное, гиперкоагуляционное и гипоксическое состояния, в которых чаще всего
пребывают пациенты, ожидающие АКШ, ассоциируются с нестабильностью атеросклеротической бляшки и высоким риском развития тромбозов. Коронарная дизрегуляция в ответ на выброс стрессовых гормонов может привести к активации тромбоцитов, таким образом внося дополнительный вклад в риск развития коронарного тромбоза [4]. Еще одним фактором, определяющим исходы АКШ, является состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде. Доказано, что от 3 до 12% венозных шунтов окклюзируется в течение первого месяца после АКШ [5], это, в свою очередь, ассоциируется с 9% летальных исходов [6]. Ранние тромбозы шунтов, вероятнее всего, обусловлены тромботическими механизмами, индуцированными повреждением эндотелия в результате забора аутовены и ее растяжения, что ведет к локальной активации тромбоцитов, факторов свертывания и тромбообразованию [5]. Использование искусственного кровообращения (ИК) может также индуцировать протромботическое состояние путем активации тканевого фактора, калликреин-кининовой системы и системы комплемента [7].

Вопрос о целесообразности прекращения приема антиагрегантов в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях до сих пор дискутируется. Остаются до конца не выясненными вопросы соблюдения баланса между снижением риска периоперационных геморрагических и тромбоишемических осложнений, не всегда очевидно, какой режим антитромбоцитарной терапии в предоперационном периоде хирургических вмешательств предпочтителен.

Антитромбоцитарные препараты, такие как ацетилсалициловая кислота (АСК) и клопидогрел, являются основой для лечения пациентов с ИБС. Они высокоэффективны в снижении риска развития неблагоприятных сердечнососудистых исходов [8—10]. Так, проведение антитромбоцитарной терапии пациентам с высоким риском развития сосудистых осложнений снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на ¼, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) — на ⅓, нефатального острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — на ¼, сердечно-сосудистую смертность — на 1/6 (в отсутствие очевидного влияния на несердечно-сосудистую смертность) [11]. Это в итоге приводит к спасению 25 жизней на 1000 пролеченных в течение года больных.

АСК относится к наиболее изученным антитромбоцитарным средствам, используемым в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ); ее антитромботическое действие было продемонстрировано в многочисленных клинических испытаниях с участием в общей сложности уже более 11 5000 пациентов [12]. АСК необратимо блокирует циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), предотвращая образование тромбоксана А2 — мощного вазоконстрикторного и проагрегантного агента [13]. Антитромбоцитарный эффект АСК, хотя и необратимый для тромбоцитов, длится до тех пор, пока не образуется достаточное количество «новых» клеток. Несмотря на то что срок жизни последних составляет 7—10 сут, восстановление агрегационной способности тромбоцитов может происходить гораздо раньше: так, в популяции здоровых мужчин полное восстановление агрегационной способности тромбоцитов отмечалось к 3-м суткам отмены АСК [14], что, как представляется, является частично следствием «феномена рикошета» [15]. Действительно, после
прекращения терапии АСК восстановление активности ЦОГ-1 может происходить очень быстрыми темпами, что сопровождается высокой скоростью синтеза тромбоксана А2 «свежими» тромбоцитами [16] и может быть потенциально опасным у пациентов с ССЗ — вследствие его способности к активации тромбоцитов высокие концентрации тромбоксана А2 способны провоцировать развитие атеротромботических осложнений [17]. Ингибиция ЦОГ-1 эффективна даже при применении низких доз АСК. Высокодозовые режимы терапии АСК не продемонстрировали большую эффективность ...

Алтарев С.С., Барбараш О.Л.