Ацетилсалициловая кислота в профилактике преэклампсии и ассоциированных акушерских и перинатальных осложнений

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.8.12-18

01.09.2018
228

1 ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва; 2 ФГБОУ ВО Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Челябинск

Актуальность. Вопросы профилактики преэклампсии (ПЭ) находятся в центре внимания исследователей медико-биологических специальностей. Это в первую очередь связано с тем, что последствия данного большого акушерского синдрома, помимо отрицательного влияния на материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, снижают качество последующей жизни женщины. Поэтому раннее выявление беременных высокого риска по развитию ПЭ и проведение эффективных превентивных вмешательств имеют большое медико-социальное значение. Последние данные рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и мета-анализы представляют надежные доказательства эффективности приема аспирина у женщин высокого риска развития ПЭ и ассоциированных плацентарных расстройств, в основе которых лежит патологическая плацентация: задержка роста плода и преждевременные роды.
Цель исследования. Обобщение и актуализация существующих данных в отношении эффективности низких доз аспирина для профилактики ПЭ и ассоциированных осложнений у таргетной группы пациентов, оптимальной дозы аспирина, сроков беременности при начале и окончании данной терапии для достижения максимальной эффективности и минимизации возможных побочных эффектов.
Материал и методы. В обзор включены данные приоритетных публикаций, опубликованных за последние 5–7 лет, по применению аспирина с целью профилактики ПЭ и других плаценто-зависимых осложнений беременности.
Результаты. Pезультаты свидетельствуют о благоприятном влиянии аспирина при назначении до 16 недель и до 36 недель беременности, что необходимо учитывать при разработке клинических протоколов и рекомендаций
Заключение. Анализ приоритетных публикаций убедительно продемонстрировал преимущества вечернего приема (перед сном) низких доз аспирина (80–150 мг), начатого до 16 недель и продолженного до 36 недель беременности с целью снижения риска тяжелых и преждевременных форм ПЭ, задержки роста плода, преждевременных родов и перинатальной смертности в таргетной группе беременных, выявленной на основании результатов расширенного комбинированного скрининга I триместра.

Актуальность аспирина в профилактике преэклампсии (ПЭ), акушерских и перинатальных осложнений

Преэклампсия (ПЭ) наряду с задержкой роста плода (ЗРП), преждевременными родами (ПР), антенатальной гибелью плода, осложняет 5–10% беременностей и является ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Риск данных осложнений значительно выше, клинические проявления тяжелее при ранней манифестации (до 37 недель беременности) [1–3]. Сопровождаясь гистологически подтвержденными плацентарными нарушениями, перечисленные осложнения беременности относятся к группе «плацентарных дисфункциональных расстройств» [4–9]. Раннее выявление беременностей высокого риска по развитию ПЭ и ассоциированных плацентарных расстройств и назначение эффективных профилактических вмешательств является предметом активного поиска исследователей медико-биологических специальностей [10].

Применение низких доз аспирина в профилактике ПЭ обсуждается в течение нескольких десятилетий и до настоящего времени является предметом научно-практического интереса [11]. Ряд рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и систематических обзоров оценивали преимущества и риски использования низких доз аспирина во время беременности для профилактики ПЭ и ассоциированных с этим состоянием осложнений у женщин с одним или более факторами риска. Однако результаты были противоречивыми и неполными, что было связано с неоднородностью выборки и, соответственно, групп риска, сроков беременности при рекрутизации (12–28 нед) и различными дозировками аспирина (50–150 мг) [12].

Несмотря на общепринятый консенсус в отношении предотвращения ПЭ при приеме аспирина в некоторых случаях существуют разногласия в отношении определения критериев для назначения данной терапии. Так, одни рекомендации [13, 14] предписывают назначение аспирина беременным с широким спектром факторов риска ПЭ, в то время как другие – только женщинам с ПЭ в анамнезе, потребовавшей родоразрешения до 34 недель и/или со случаями повторной ПЭ [15].

Целью данного обзора является обобщение и актуализация существующих данных в отношении эффективности низких доз аспирина для профилактики ПЭ и ассоциированных осложнений у таргетной группы пациенток, выявленной на основании валидизированной модели скрининга I триместра, а также оптимальной дозы аспирина, сроков беременности при начале и окончании данной терапии для достижения максимальной эффективности и минимизации возможных побочных эффектов.

Механизм действия аспирина

Аспирин является аналогом нестероидных противовоспалительных средств и членом семейства салицилатов, в качестве активного компонента которых выступает салициловая кислота. Механизм дезагрегантного действия связан с угнетением синтеза простагландинов через необратимое и неселективное ингибирование ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты – циклооксигеназы. Нарушение последующих этапов превращений обеспечивает подавление синтеза простагландинов (G2, H2, E2, I2) в разных клетках организма, включая синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах [16]. Тромбоксан А2 способен мощно усиливать активизирующие сигналы от различных агонистов (АДФ, норадреналин, тромбин), приводя к лавинообразной агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции. Неспособность тромбоцитов к ресинтезу циклооксигеназы из-за отсутствия ядра обеспечивает длительный дезагрегантный эффект в течение 7–10 дней при 20-минутном периоде полужизни аспирина. Необходимость более частого приема препарата обусловлена ежедневным обновлением плазменного пула тромбоцитов приблизительно на 10% [17, 18].

Эффекты аспирина по улучшению плацентации до конца неизвестны. Существуют непрямые доказательства того, что низкие дозы аспирина могут приводить к улучшению инвазии трофобласта в спиральные артерии матки. При нормальном течении беременности инвазия трофобласта в миометрий и ремоделирование маточных спиральных артерий начинается приблизительно с 8 недель и заканчивается, как правило, к 16–20-й неделе беременности. Физиологический процесс плацентации нарушается при ПЭ, особенно при ранней ПЭ, ЗРП и в меньшей мере, при спонтанных ПР. Исследования биоптатов плацентарного ложа пока...

Список литературы

1. Gill P., Van Hook J.W. Eclampsia. StatPearls

2. Lisonkova S., Joseph K.S. Incidence of preeclampsia: risk factors and outcomes associated with early- versus late-onset disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209(6): 544. e1-544. e12.

3. Irgens H.U., Reisaeter L., Irgens L.M., Lie R.T. Long term mortality of mothers and fathers after pre-eclampsia: population based cohort study. BMJ. 2001; 323(7323): 1213-7.

4. Brosens I., Pijnenborg R., Vercruysse L., Romero R. The “Great Obstetrical Syndromes” are associated with disorders of deep placentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204(3): 193-201.

5. Ходжаева З.С., Коган Е.А., Клименченко Н.И., Акатьева А.С., Сафонова А.Д., Холин А.М., Вавина О.В., Сухих Г.Т. Клинико-патогенетические особенности ранней и поздней преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2015; 1: 12-7.

6. Khodzhaeva Z.S., Kogan Y.A., Shmakov R.G., Klimenchenko N.I., Akatyeva A.S., Vavina O.V. et al. Clinical and pathogenetic features of early and late onset preeclampsia. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016; 29(18): 2980-6.

7. Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г., Коган Е.А., Щеголев А.И., Клименченко Н.И., Акатьева А.С., Вавина О.В., Воднева Д.Н., Романова В.В., Сухих Г.Т. Клинико-анамнестические особенности, плацента и плацентарная площадка при ранней и поздней преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2015; 4: 25-31.

8. Cnattingius S., Stephansson O. The challenges of reducing risk factors for stillbirths. Lancet. 2011; 377(9774): 1294-5.

9. Dodd J.M., McLeod A., Windrim R.C., Kingdom J. Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (7): Cd006780.

10. Nicolaides K.H. Turning the pyramid of prenatal care. Fetal Diagn. Ther. 2011; 29(3): 183-96.

11. Sibai B.M. Therapy: low-dose aspirin to reduce the risk of pre-eclampsia? Nat. Rev. Endocrinol. 2015; 11(1): 6-8.

12. Meher S., Alfirevic Z. Aspirin for pre-eclampsia: beware of subgroup meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(5): 479-85.

13. Somerset D., FRCSC, FRCOG, FRANZCOGSOGC: SOGC. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2014; 36(7): 575.

14. Visintin C., Mugglestone M.A., Almerie M.Q., Nherera L.M., James D., Walkinshaw S. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance. BMJ. 2010; 341: c2207.

15. ACOG. Hypertension in pregnancy. Task force on hypertension in pregnancy. Washington: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2013. 100p.

16. Schrör K. Acetylsalicylic acid. 2nd ed. Wiley-Blackwell; 2016.

17. Вереина Н.К., Чулков В.С. Ацетилсалициловая кислота – «палитра возможностей» в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний. РМЖ. 2015; 5: 288.

18. Cadavid A.P. Aspirin: the mechanism of action revisited in the context of pregnancy complications. Front. Immunol. 2017; 8: 261.

19. da Silva Costa F., Panagodage S., Brennecke S., Murthi P. 274: Low-dose aspirin improves trophoblastic function in early-onset pre-eclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 210(1, Suppl.): S145.

20. Jamal A., Milani F., Al-Yasin A. Evaluation of the effect of metformin and aspirin on utero placental circulation of pregnant women with PCOS. Iran. J. Reprod. Med. 2012; 10(3): 265-70.

21. Turan O., Block-Abraham D., Doyle L., Kopelman J., Atlas R., Jenkins C. et al. 284: Starting aspirin (ASA) in the first trimester (T1) promotes placental invasion in low-risk pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 210(1, Suppl.): S149-50.

22. Scazzocchio E., Oros D., Diaz D., Ramirez J.C., Ricart M., Meler E. et al. Impact of aspirin on trophoblastic invasion in women with abnormal uterine artery Doppler at 11-14 weeks: A randomized controlled study (ASAP). Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 49(4): 435-41.

23. Bujold E., Roberge S., Lacasse Y., Bureau M., Audibert F., Marcoux S. et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2010; 116(2, Pt 1): 402-14.

24. Wyatt-Ashmead J. Antenatal closure of the ductus arteriosus and hydrops fetalis. Pediatr. Dev. Pathol. 2011; 14(6): 469-74.

25. NICE Clinical guideline 107. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. London: National Institute of Health and Clinical Excellence, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; 2010.

26. NCCWCH. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. London: RCOG Press; 2010.

27. LeFevre M.L. Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann. Intern. Med. 2014; 161(11): 819-26.

28. РОАГ, АААР. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.: Минздрав России; 2016. 72с.

29. Roberge S., Bujold E., Nicolaides K.H. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 218(3): 287-93. e1.

30. Roberge S., Nicolaides K.H., Demers S., Villa P., Bujold E. Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose aspirin: a meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 41(5): 491-9.

31. Rolnik D.L., Wright D., Poon L.C., O’Gorman N., Syngelaki A., de Paco Matallana C. et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N. Engl. J. Med. 2017; 377(7): 613-22.

32. Rey E., Rivard G.E. Is testing for aspirin response worthwhile in high-risk pregnancy? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011; 157(1): 38-42.

33. Ayala D.E., Ucieda R., Hermida R.C. Chronotherapy with low-dose aspirin for prevention of complications in pregnancy. Chronobiol. Int. 2013; 30(1-2): 260-79.

34. Groeneveld E., Broeze K.A., Lambers M.J., Haapsamo M., Dirckx K., Schoot B.C. et al. Is aspirin effective in women undergoing in vitro fertilization (IVF)? Results from an individual patient data meta-analysis (IPD MA). Hum. Reprod. Update. 2011; 17(4): 501-9.

35. Groeneveld E., Lambers M.J., Lambalk C.B., Broeze K.A., Haapsamo M., de Sutter P. et al. Preconceptional low-dose aspirin for the prevention of hypertensive pregnancy complications and preterm delivery after IVF: a meta-analysis with individual patient data. Hum. Reprod. 2013; 28(6): 1480-8.

36. Haapsamo M., Martikainen H., Tinkanen H., Heinonen S., Nuojua-Huttunen S., Rasanen J. Low-dose aspirin therapy and hypertensive pregnancy complications in unselected IVF and ICSI patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Hum. Reprod. 2010;25(12): 2972-7.

37. Kaandorp S.P., Goddijn M., van der Post J.A., Hutten B.A., Verhoeve H.R., Hamulyak K. et al. Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. N. Engl. J. Med. 2010; 362(17): 1586-96.

38. Roberge S., Demers S., Nicolaides K.H., Bureau M., Cote S., Bujold E. Prevention of pre-eclampsia by low-molecular-weight heparin in addition to aspirin: a meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 47(5): 548-53.

39. Wright D., Syngelaki A., Akolekar R., Poon L.C., Nicolaides K.H. Competing risks model in screening for preeclampsia by maternal characteristics and medical history. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(1): 62. e61-2. e10.

40. O’Gorman N., Wright D., Poon L.C., Rolnik D.L., Syngelaki A., de Alvarado M. et al. Multicenter screening for pre-eclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-13 weeks’ gestation: comparison with NICE guidelines and ACOG recommendations. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017; 49(6):756-60.

41. Akolekar R., Syngelaki A., Poon L., Wright D., Nicolaides K.H. Competing risks model in early screening for preeclampsia by biophysical and biochemical markers. Fetal Diagn. Ther. 2013; 33(1): 8-15.

42. Parra-Cordero M., Rodrigo R., Barja P., Bosco C., Rencoret G., Sepulveda-Martinez A., Quezada S. Prediction of early and late pre-eclampsia from maternal characteristics, uterine artery Doppler and markers of vasculogenesis during first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013;41(5): 538-44.

43. Park F.J., Leung C.H., Poon L.C., Williams P.F., Rothwell S.J., Hyett J.A. Clinical evaluation of a first trimester algorithm predicting the risk of hypertensive disease of pregnancy. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 53(6): 532-9.

44. Caradeux J., Serra R., Nien J.K., Perez-Sepulveda A., Schepeler M., Guerra F. et al. First trimester prediction of early onset preeclampsia using demographic, clinical, and sonographic data: a cohort study. Prenat. Diagn. 2013; 33(8): 732-6.

45. Crovetto F., Figueras F., Triunfo S., Crispi F., Rodriguez-Sureda V., Dominguez C. et al. First trimester screening for early and late preeclampsia based on maternal characteristics, biophysical parameters, and angiogenic factors. Prenat. Diagn. 2015; 35(2): 183-91.

46. Kleinrouweler C.E., Cheong-See F.M., Collins G.S., Kwee A., Thangaratinam S., Khan K.S. et al. Prognostic models in obstetrics: available, but far from applicable. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 214(1): 79-90. e36.

47. Ghidini A., Gratacos E. Can prenatal screening reduce the adverse obstetric outcomes related to abnormal placentation? Prenat. Diagn. 2014; 34(7): 613-7.

48. Bartsch E., Medcalf K.E., Park A.L., Ray J.G. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ. 2016; 353: i1753.

49. Савельева Г.М., Бугеренко Е.Ю., Панина О.Б. Прогностическая значимость нарушения маточно-плацентарного кровообращения в I триметсре беременности у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом. Вестник Российской академии медицинских наук. 2013; 7: 4-8.

50. Холин А.М., Муминова К.Т., Балашов И.С., Ходжаева З.С., Боровиков П.И., Иванец Т.Ю., Гус А.И. Прогнозирование преэклампсии в первом триместре: валидация алгоритмов скрининга на российской популяции. Акушерство и гинекология. 2017; 8: 74-84. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.8.74-84

Поступила 08.09.2017

Принята в печать 22.09.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна, д.м.н., профессор, зав. 1-м акушерским отделением патологии беременности, ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: z_khodzhaeva@oparina4.ru
Холин Алексей Михайлович, научный сотрудник, 1-е акушерское отделение патологии беременности, отделение ультразвуковой и функциональной диагностики,
ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: a_kholin@oparina4.ru
Чулков Василий Сергеевич, д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. E-mail: v_chulkov@mail.ru
Муминова Камилла Тимуровна, младший научный сотрудник 1-е акушерское отделение патологии беременности. ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: k_muminova@oparina4.ru

Для цитирования: Ходжаева З.С., Холин А.М., Чулков В.С., Муминова К.Т. Ацетилсалициловая кислота в профилактике преэклампсии и ассоциированных акушерских и перинатальных осложнений. Акушерство и гинекология. 2018; 8: 12-8.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.8.12-18

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь