Урология №3 / 2019
Адаптация класси-фикации CLAVIEN–DINDO при осложнениях контактной уретеролитотрипсии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»
(дир. – д.м.н., проф. Д. Ю. Семенов), Москва, Россия
Цель исследования: изучить адаптивность классификации Clavien–Dindo под осложнения контактной уретеролитотрипсии.
Материалы и методы. Ретроспективно изучены истории болезни 506 пациентов с камнями мочеточника, которым в урологической клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского выполнено 545 рентгенэндоскопических операций.
Результаты. Осложнения I степени отмечены в 39 (7,1%) наблюдениях, II – в 24 (4,3%), IIIа-степени –
в 15 (2,8%), IIIb-степени – в 14 (2,6%). Среди осложнений lVa-степени острый пиелонефрит у 2 (0,4%) пациентов осложнился бактериотоксическим шоком. Осложнения IVb-степени имели место у 1 (0,2%) больного. Осложнений V степени не зарегистрировано.
Классификация Clavien–Dindo позволяет стадировать только послеоперационные осложнения, а попытки адаптировать интраоперационные осложнения под данную классификацию могут приводить к искажению результатов исследования.
Заключение. Бесконтрольное применение классификации Clavien–Dindo во всех областях хирургии приводит к снижению ее информативности, тем самым снижая ее ценность как достаточно универсального инструмента. На наш взгляд, требуется дальнейшая работа, направленная на разработку четких критериев осложнений различной степени классификации Clavien–Dindo. Считаем возможным и правильным разработать единый инструмент, способный оценивать осложнения типовых операций в рамках одной хирургической дисциплины.
Введение. На сегодняшний день преимущество эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни (МКБ) бесспорны: контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) является малоинвазивным, эффективным и относительно безопасным методом лечения уретеролитиаза. Вместе с тем, как и другие методы оперативного лечения, КУЛТ не лишена осложнений и может стать причиной инвалидизации пациента [1–4].
Проведя анализ данных литературы, посвященной хирургическим осложнениям, R. S. Martin еt al. [5] отметили отсутствие их четкой градации и систематизации. Авторы посчитали необходимым продолжать многоцентровые и проспективные исследования для разработки объективных инструментов по оценке хирургических осложнений.
Европейской ассоциацией урологов (EUA) проведен мета-анализ 204 публикаций (1999–2010), посвященных осложнениям урологических операций, адаптированных под классификацию Clavien–Dindo. Выяснилось, что только в 72 (35,2%) из них классификация Clavien–Dindo применялась адекватно. Также выявлено, что до сих пор нет объективных стандартизированных шкал для оценки осложнений урологических операций, а все существующие, как правило, не универсальны и основываются на субъективных ощущениях хирурга. Актуальность данной проблемы также связана с бурным развитием и повсеместным внедрением эндоскопической техники в клиническую практику при недостатке рекомендаций по применению последних. В одной из статей проведено сравнение открытой и лапароскопической простатэктомии. Оказалось, что пациенты после лапароскопической операции чаще были недовольны и предъявляли жалобы на дискомфорт, что в свою очередь не всегда было связано с осложнениями, а объяснялось завышенными ожиданиями от операции как больного, так и хирурга. Несмотря на ряд недостатков классификации Clavien–Dindo, EUA считает необходимым применение данной шкалы при изучении осложнений урологических операций [6].
Целью исследования было изучить адаптивность классификации Clavien–Dindo под осложнения КУЛТ.
Материалы и методы. Ретроспективно изучены истории болезни 506 пациентов с камнями мочеточника, которым в урологической клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского с 2008 по 2016 г. выполнено 545 рентгенэндоскопических операций (КУЛТ).
Преобладали пациенты женского пола – 315 (62,3%) больных, их средний возраст составил 54,7±13,04 года. Большинство пациентов были старше 30 лет.
Распределение по стороне локализации камня в мочеточнике было практически одинаковым: слева – 252 (49,5%) случая, справа – 239 (47,2%). У половины (258; 51%) пациентов конкременты локализовались в нижней трети мочеточника. В подавляющем большинстве (444; 87,7%) случаев камни были рентгенопозитивными.
Различная степень бактериурии определена у 172 (34,0%) пациентов, тогда как у 334 (66,0%) обследованных роста микробной флоры не отмечено.
Предоперационная нефростомия была выполнена 84 (16,6%) больным, установка мочеточникового катетера-стента – 44 (8,7%). Большинству (378; 74,7%) прооперированных предварительное дренирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) не проводилось.
Для разрушения конкрементов чаще применяли лазерную уретеролитотрипсию (359; 65%), реже – пневматическую (109; 20%). Уретереолитоэкстракция (УЛЭ) была выполнена в 77 наблюдениях.
Результаты. Общий уровень интраоперационных осложнений составил 11,4%, при этом осложнения травматического и нетравматического характера встречались одинаково часто (5,7%). Среди осложнений травматического характера чаше всего встречались перфорация стенки мочеточника (3,8%), травма слизистого и подслизистого слоев мочеточника (1,2%), кровотечение (0,4%), отрыв (0,2%) и ампутация мочеточника (0,2%). Среди интраоперационных осложнений нетравматического характера имели место ретроградная миграция камня или его осколков (4,3%), анатомические особенности ВМП, а также отсутствие удовлетворительной визуализации просвета мочеточника, что потребовало прекращения операции в 7 (1,4%) наблюдениях. Нужно отметить, что ряд осложнений в отдаленном послеоперационном периоде связан с интраоперационными осложнениями травматического характера. Например, к стриктуре и облитерации мочеточника могли привести такие осложнения, как макро- и микроперфорация мочеточника.
В послеоперационном периоде были зафиксированы следующие осложнения КУЛТ: инфекционно-воспалительные (3,0%), в том числе острый пиелонефрит (2,4%), острый простатит и эпидидимоорхит (0,2...
