Аденомиоз и бесплодие

Эндометриоз – одна из острых проблем современной гинекологии; представляет собой гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием гетеротопий, идентичных по структуре и функции эндометрию за пределами границ нормальной слизистой тела матки. Частота эндометриоза варьируется в широких пределах, по данным разных авторов, – от 12 до 50%. Несмотря на значительное число исследований, до сих пор этиология и патогенез различных форм эндометриоза не установлены, что обуславливает различные подходы к диагностике и лечению этого заболевания. Особое место среди всех типов эндометриоза занимает аденомиоз (или внутренний эндометриоз). Удельная частота внутреннего эндометриоза тела матки (аденомиоза) в структуре генитального эндометриоза варьируется от 9 до 70%, по данным разных исследователей, достигая в некоторых публикациях 70–90%. Аденомиоз используется для обозначения формы эндометриоза, морфологическим проявлением которого является распространение компонентов железистого и стромального слоя эндометрия в миометрий. Несмотря на то что этот термин далеко не новый и широко используется в клинической практике, дискуссии среди специалистов не утихают. В обзоре обсуждаются этиология и патогенез, диагностика, клинические особенности и современные подходы к ведению пациенток с бесплодием при аденомиозе.
Заключение. Дискуссионным является вопрос о влиянии аденомиоза и его стадии на исходы программ ЭКО, необходимости и методах предварительного лечения пациенток перед проведением ЭКО.

Эндометриоз – одна из наиболее острых проблем современной гинекологии после воспалительных процессов органов малого таза и миомы матки [1].

Эндометриоз – гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием гетеротопий, идентичных по структуре и функции эндометрию за пределами границ нормальной слизистой тела матки [2]. Частота эндометриоза варьируется в широких пределах, по данным разных авторов, – от 12 до 50%, есть указания на сочетание эндометриоза в 60% с другими гинекологическими заболеваниями (миомой матки, полипами эндометрия, кистами и кистомами яичников) [3]. Несмотря на значительное число исследований, до сих пор этиология и патогенез различных форм эндометриоза не установлены, что обуславливает различные подходы к диагностике и лечению этого заболевания.

Выявление эндометриоза у значительной части молодых женщин репродуктивного возраста обуславливает медико-социальную значимость этого заболевания [4]. Частота генитального эндометриоза достаточно высокая и достигает 40% среди женщин, страдающих бесплодием. При этом ряд авторов указывают, что при бесплодии неясного генеза эндометриоз может диагностироваться у 60% пациенток [2, 5].

До настоящего времени не определены терминологические критерии различных форм эндометриоза. По мнению академиков РАН Л.В. Адамян, В.И. Кулакова (1998) и других авторов, употребляющиеся названия «внутренний эндометриоз» и «наружный эндометриоз» являются устаревшими. Авторы предлагают локализацию процесса в матке, вне зависимости от степени поражения, обозначать как «аденомиоз» [6–9].

Термин «аденомиоз» используется для обозначения формы эндометриоза, морфологическим проявлением которого является распространение компонентов железистого и стромального слоя эндометрия в миометрий. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «эндометриоз» (код N.80) отдельным пунктом представлен «эндометриоз матки» (код N.80.0), который можно рассматривать как полный аналог понятия аденомиоз. В некоторых отечественных классификациях эндометриоза для обозначения его локализации в теле матки используют также словосочетание «внутренний эндометриоз» [1]. Включение в МКБ-10 аденомиоза, как и других (по локализации гетеротопий) форм эндометриоза в одну нозологическую группу подчеркивает общность их гистологических особенностей – наличие эндометриоидоподобных желез и цитогенной основы в патологических очагах [1, 10].

Этиология и патогенез формирования аденомиоза

Причины формирования аденомиоза, как и других форм эндометриоза, неясны, несмотря на множество гипотез, мнений и дискуссий по этому вопросу. Принципиальным является то, что, говоря об этиологии, эндометриоз рассматривают как единое заболевание, ориентируясь на общие гистологические характеристики его наружной и внутренней форм [5]. В то же время все больше сторонников другого понимания аденомиоза – как совершенно отдельного заболевания, не связанного этиологически и патогенетически с наружными формами эндометриоза [11].

Первая группа гипотез (имплантационная, диссеминационная, дизонтогенетическая и метапластическая) пытаются выяснить, как элементы эндометрия попадают в несвойственное им место; вторая группа (иммунная, гормональная, генетическая, сосудистая, апоптоз-ассоциированная и экологическая) рассматривают эндометриоз как процесс, связанный с тонкими механизмами дизрегуляции в организме женщины. Если учитывать то, что полость матки – место аутентичное для эндометрия, то его прорастание в миометрий с большей вероятностью может объяснять вторая группа причин, хотя это только предположения [12].

Возникающие при аденомиозе гетеротопические очаги становятся источником боли, провоцируют обильные и длительные менструации, снижают рецептивность эндометрия, способствуя развитию бесплодия [13].

За последнее время число классификаций эндометриоза продолжает увеличиваться и достигает более 10 [14–16]. Наиболее распространенной, в том числе в нашей стране, является классификация, в которой принято выделять генитальный (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный эндометриоз (развитие эндометриоидных имплантатов в других органах и системах организма женщины). В свою очередь, генитальный эндометриоз разделяют на внутренний (тело матки, ее перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза).

В нашей стране, помимо морфологических дефиниций аденомиоза, существует классификация академика РАН Л.В. Адамян (1998) [17], разделяющая аденомиоз на IV стадии:

• I стадия – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
• II стадия – патологический процесс переходит на мышечные слои;
• III стадия – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова;
• IV стадия –...

Аксененко А.А., Гус А.И., Мишиева Н.Г.