Фарматека №3 (197) / 2010
Advance – движение вперед
Рассмотрены вопросы лечения сахарного диабета типа 2, представлены новые результаты исследования ADVANCE, относящиеся к гликемическому контролю и прогнозированию сердечно-сосудистого риска при сахарном диабете. Применение гликлазида МВ в дозе до 120 мг позволяет достичь снижения уровня гликозилированного гемоглобина до целевого значения независимо от клинических характеристик пациентов и ранее назначенного лечения. На основании данных ADVANCE предложена новая модель расчета сердечно-сосудистого риска, базирующаяся на таких факторах, как пол, возраст пациента на момент установления диагноза, стаж диабета, уровень артериального и пульсового давления, соотношение альбумин/креатинин и т. д.
Введение
Сахарный диабет (СД) остается важнейшей медико-социальной проблемой. По данным официальных источников, на сегодняшний день в России насчитывается порядка 500 тыс. больных СД, что составляет 1,7 % всего населения. Реальное же число больных приближается к 9 млн, что составляет 8 % всего населения. Угрожающие показатели заболеваемости СД всерьез взволновали Организацию Объединенных наций, которая в 2006 г. выступила с заявлением, призывающим к активным международным действиям по борьбе с глобальной эпидемией СД. Ежегодно в мире умирает около 4 млн больных СД.
Как известно, основной причиной инвалидизации и смертности при СД является прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений. Несмотря на достижение в исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) статистически значимого уменьшения частоты развития микрососудистых осложнений при снижении уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) до 7,0 %,
вопросы профилактики, прежде всего макрососудистых осложнений, остаются открытыми. Именно поэтому задачей исследователей в последние годы стало изучение влияния интенсивной и даже агрессивной стратегии сахароснижающей терапии на продолжительность жизни и частоту развития осложнений у пациентов с СД типа 2 (СД2).
Решению этой задачи посвящены такие исследования последних лет, как ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), ADVANCE (Action in Diabetesand Vascular disease: preterAx and diamicroNMR Controled Evaluation), RECORD (Rosiglitazone evaluated for cardiac outcomes and regulation of glycaemia in diabetes). Поскольку значения HbA11c, достигнутые в исследовании UKPDS в группе интенсивной терапии, были далеки от нормы, возникает вопрос о целесообразности, безопасности и возможных преимуществах более эффективного снижения показателей гликемии.
Исследование ADVANCE
В этих условиях особо значимыми становятся результаты исследования с символичным названием ADVANCE, в буквальном переводе означающим “движение вперед”. ADVANCE – рандомизированное контролируемое исследование с участием 11 140 пациентов, факториальным дизайном, проводившееся при участии 215 медицинских центров 20 стран Азии, Австралии, Европы и Северной Америки.
В России в исследовании приняли участие 7 центров Москвы и Санкт-Петербурга.
Критерии включения пациентов в исследование ADVANCE:
•наличие СД2;
•возраст 55 лет и более;
•наличие минимум одного фактора кардиоваскулярного риска (возраст более 65 лет, микро- или макрососудистые осложнения в анамнезе, длительность диабета на момент включения 10 лет и более).
Пациентов включали в исследование независимо от уровня HbA1c. К критериям исключения относились противопоказания к применявшимся в исследовании методам терапии либо показания к постоянной инсулинотерапии на момент включения в исследование. У 32,2 % пациентов в анамнезе основным было макрососудистое, у 10,3 % – микрососудистое заболевание (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование.
В исследовании изучали влияние двух стратегий сахароснижающей терапии (пошаговой интенсивной и стандартной) на развитие конечных точек: смерть от сердечно-сосудистых причин (нефатальный инфаркт миокарда или нефатальный инсульт) и микрососудистых осложнений (случаи вновь выявленных или прогрессирующих нефро- или ретинопатий), оценивавшихся как совокупно, так и по отдельности. Таким образом, результаты исследования ADVANCE позволили оценить разные стратегии лечения пациентов с СД2 в плане влияния не только на уровень глюкозы крови и самочувствие пациентов, но и на продолжительность, а также на качество жизни больных.
Часть исследования, в которой оценивали влияние снижения артериального давления (АД) с помощью комбинации периндоприла и индапамида, была завершена в июне 2007 г. и продемонстрировала снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, а также смертности у пациентов с СД2 независимо от исходного уровня АД. В части ADVANCE, посвященной оценке снижения АД, показано, что снижение систолического АД (САД) на 5,6 мм рт. ст. у пациентов, рандомизированных в группу приема периндоприла и индапамида, приводило к относительному снижению риска первичных комбинированных исходов на 9 % по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо.
В данной работе мы приводим основные результаты сравнительного исследования двух стратегий снижения гликемии, завершенного в январе 2008 г. Пациенты, удовлетворительно переносившие лечение во время “вводного” периода и приверженные терапии, рандомизированно, в соответствии с факториальным дизайном были разделены на две группы: часть больных была переведена на интенсивный режим контроля гликемии на основе гликлазида – Диабетона МВ (целевое значение уровня HbA1c – 6,5 %), в другой группе проводили стандартный контроль гликемии (целевой уровень HbA1c и назначенные сахароснижающие препараты соответствовали утвержденным местным ре...
