Фарматека №12 / 2020
Акромегалия и диффузно-многоузловой зоб: клинические случаи
1) Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия;
2) Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Обоснование. Акромегалия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, связанное с повышенной продукцией гормона роста клетками аденогипофиза. Многими авторами показано, что патология щитовидной железы (ЩЖ) у пациентов с аденомами гипофиза, продуцирующими соматотропный гормон (СТГ), встречается чаще по сравнению с популяцией, причем в структуре преобладает смешанный (диффузно-узловой или диффузно-многоузловой) зоб.
Серия клинических случаев. Мы не нашли в доступной литературе описания развития зоба с обструкцией дыхательных путей и выраженной дислокацией органов шеи у больных акромегалией, в связи с чем представляем два клинических случая гигантского диффузно-многоузлового зоба на фоне длительной гиперпродукции гормона роста. В представленных случаях продолженный рост ЩЖ на фоне акромегалии связан с невыполнением пациентами данных им рекомендаций и отказом как от нейрохирургического, так и от консервативного лечения.
Заключение. В настоящее время патология ЩЖ не включена в ряд клинических проявлений акромегалии, в связи с чем отсутствуют рекомендации по соответствующему скринингу пациентов. Больные с СТГ-продуцирующими аденомами гипофиза находятся в группе риска развития гигантского многоузлового зоба с жизнеугрожающим стенозом трахеи. Данный факт может служить достаточным основанием для проведения ультразвукового исследования ЩЖ у пациентов с соматотропиномами уже на этапе первичной диагностики заболевания. Своевременное лечение СТГ-продуцирующих опухолей гипофиза позволит исключить влияние гормона роста на узлообразование и увеличение объема ЩЖ, соответственно, избежать компрессии органов шеи.
Введение
Акромегалия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, связанное с повышенной продукцией гормона роста (ГР) клетками аденогипофиза. Возможна внегипофизарная гиперпродукция ГР нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы, кишечника и легких. Заболеваемость составляет 30–70 случаев на 1 млн, или 3–4 новых случая в год [1].
Основные фенотипические и клинические проявления акромегалии впервые и очень подробно описаны в1886 г. французским невропатологом Пьером Мари. Впервые увеличение объема щитовидной железы (ЩЖ) и множественное узлообразование при акромегалии описаны в работе Ch. Achard и M. Loeper в 1900 г. [2]. Несмотря на характерные фенотипические признаки и довольно нередкую распространенность, более чем у 50% пациентов диагноз устанавливается через 5–10 лет от появления первых клинических симптомов.
Статистика распространенности зоба при акромегалии противоречива. Многими авторами показано, что патология ЩЖ у пациентов с аденомами гипофиза, продуцирующими соматотропный гормон (СТГ), встречается чаще по сравнению с популяцией, причем в структуре преобладает смешанный (диффузно-узловой или диффузно-многоузловой) зоб. Так, в многоцентровом исследовании анализ 258 больных акромегалией выявил 102 случая тиреоидной патологии, что достоверно выше распространенности заболеваний ЩЖ в группе пациентов с гормонально-неактивными и пролактин-секретирующими аденомами гипофиза (78 против 27%; р<0,0001). Кроме того, объем ЩЖ был значимо выше у пациентов с СТГ-продуцирующими опухолями гипофиза по сравнению с группой контроля (28±17,5 против 10,8±3,6 мл; p<0,0001) [3]. В работе О.В. Князевой и соавт. (2015) при ультразвуковом исследовании (УЗИ) ЩЖ патология выявлена у 88,8% из 125 больных акромегалией и у 29,02% из 324 пациентов, направленных к эндокринологу в рамках диспансерного осмотра. В данном исследовании частота выявляемости тиреоидной патологии у больных СТГ-секретирующими аденомами гипофиза была в 3,05 раза выше, чем у пациентов контрольной группы, а именно: узлового зоба – в 1,69 (р=0,05), диффузного зоба – в 2,32 (р=0,015), смешанного зоба – в 5,96 раза (р<0,01) [4]. Сходные данные получены в проспективном исследовании A. Rogozinski (2012), в котором у 23 из 34 (67%) больных акромегалией были выявлены узлы ЩЖ [5]. В работе D. Xu et al. (2019) при анализе данных 134 пациентов (67 – с гиперпродукцией ГР, 67 – с гормонально-неактивными аденомами гипофиза) распространенность тиреоидной патологии составила 79,1 против 34,3% соответственно (р<0,05). При этом у 44 из 65 больных с узлами ЩЖ были СТГ-продуцирующие опухоли гипофиза. Кроме того, авторами показано преобладание многоузлового зоба у пациентов данной группы по сравнению с группой контроля (80,9 против 42,9%; p<0,05) [6]. Однако в исследовании N.B. Lai et al. (2020) при ретроспективной оценке медицинской документации 221 больного акромегалией распространенность узлового зоба при СТГ-продуцирующих опухолях не превышало таковую в популяции жителей США [7].
Противоречивы данные о влиянии уровней СТГ и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) на размер ЩЖ, длительности заболевания – на количество узлов. В исследовании N.W. Cheung и S.C. Boyages (1997) выявлена корреляция тиреоидного объема с уровнем ИФР-1 (r2=0,38; p=0,002). Кроме того, отмечено уменьшение размеров ЩЖ после года терапии октреотидом (32,6±16,1 против 27,6±17,0 мл; р=0,041) [8]. В работе M. Gasperi et al. (2002) показана корреляция объема ЩЖ с длительностью анамнеза установленной акромегалии (r=0,7; p<0,001) [3]. В исследовании B.L. Herrmann et al. (2004) подобная корреляция оказалась слабой (p<0,0056). Тем не менее при дальнейшем наблюдении за пациентами с активной акромегалией отмечено увеличение тиреоидных размеров на 19,5±8,1%, тогда как в группе больных с медикаментозной коррекцией гиперпродукции ГР аналогами соматостатина и у полностью вылеченных пациентов объем ЩЖ уменьшился на 21,5±7,1 (p<0,005) и 24,2±5,7% (p<0,002) соответственно [9]. S. Dogan et al. (2014) опубликовали данные, согласно которым длительность заболевания акромегалией была больше у больных с выявленным узловым зобом по сравнению с пациентами без узлов ЩЖ (14,2±6,6 против 9,4±3,4 года; р=0,043). Кроме того, объем ЩЖ коррелировал с уровнями ГР (r=0,309; p=0,041) и ИФР-1 (r=0,423; p=0,004) [10]. Тем не менее в исследовании О.В. Князевой и соавт. (2015) по продолжительности заболевания статистически значимо отличалась только группа пациентов со смешанной формой зоба (р=0,04), в то время как для узловой и диффузной форм данной зависимости выявлено не было. Однако при построении модели прогноза продолжительности акромегалии в качестве предиктора развития смешанной формы зоба методом бинарного логистического регресса достоверной зависимости выявлено не было. Не выявлено и статистически значимой разницы между группами по уровню ИФР-1 [11].
Мы не нашли в доступной литературе описания развития зоба с обструкцией дыхательных путей и выраженной дислокацией органов шеи у больных акромегалией, в связи с чем представляем два клинических случая гигантского диффузно-многоузлового зоба на фоне длительной гиперпродукции ГР.
Описание клинических случаев
Клинический случай № 1
Пациентка Е. 55 лет поступила в отделение эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им Н.И. Пирогова СПбГУ в марте 2020 г. в плановом порядке для оперативного лечения диффузно-многоузлового токсического зоба 2-й степени с шейно-загрудинной локализацией.
Из анамнеза известно, что в 1991 г. в возрасте 29 лет проходила стационарное обследование в гинекологическом отделении по месту жительства по поводу вторичной аменореи. При рентгенографии черепа в двух проекциях: форма и размеры черепа обычных размеров, костной деструкции нет; турецкое седло 13×11 мм открытого типа с четкими ровными контурами; отмечается некоторый остеопороз спинки. Причина аменореи расценена как наступление менопаузы, заместительная гормональная терапия не проводилась. В ходе обследования выявлена гиперплазия ЩЖ. Направлена на консультацию к эндокринологу по месту жительства; установлен диагноз «смешанный зоб II степени, эутиреоз». В связи со снижением уровней свободных Т4 и Т3 назначен левотироксин, который пациентка принимала около года, после чего препарат самостоятельно отменила. Биопсии узлов ЩЖ железы выполнено не было.
В связи с характерологическими особенностями (абсолютное недоверие к традиционной медицине) наблюдалась у эндокринолога нерегулярно. В ходе изучения амбулаторной карты выявлено, что следующее обследование проведено в 2000 г. По данным УЗИ ЩЖ: общий объем – 36,8 см3 (правая доля – 19,7 см3, левая – 17,1 см3); в правой доле узлы размером до 15×8 и 9×6 мм; в левой – до 10×6 мм. ТТГ – 0,3 мкМЕ/мл.
Тогда же в связи с жалобами на головные боли выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга с внутривенным контрастированием, при которой выявлена аденома гипофиза размером до 1,6 см: эндоселлярно определялся очаг плотностью +40 HU с умеренной реакцией на контрастное усиление в виде увеличения плотностных показателей до +60 HU; при исследовании с контрастированием визуализировано распространение образования гипофиза в межножковую цистерну. Заключение: эндоселлярная аденома гипофиза с небольшим супраселлярным ростом в межножковую цистерну. Установлен диагноз «аденома гипофиза с выпадением гонадотропной функции». Консультирована нейрохирургом: в связи с экстраселлярным ростом опухоли рекомендовано оперативное лечение, от которого пациентка категорически отказалась. Эндокринологом назначен контроль уровня пролактина, пациентка исследования не выполнила.
Следующая явка к врачу в 2005 г.
В связи со снижением остроты зрения обратилась к офтальмологу, у которого в последующем наблюдалась ежегодно с диагнозом «миопия слабой степени, ангиопатия сетчатки обоих глаз». Дефекты полей зрения не выявлены. У эндокринолога, невролога и нейрохирурга не наблюдалась, исследования функции ЩЖ, гипофиза до 2019 г. не проводилось.
В 2019 г. отметила значительное увеличение размеров ЩЖ, присоединились ощущения кома в горле, дисфагия при употреблении твердой пищи, одышка при незначительной физической нагрузке (ходьба по лестнице выше двух пролетов), ночной храп, изменение тембра голоса, в связи с чем повторно обратилась к эндокринологу.
По результатам УЗИ ЩЖ от 06.12.2019: гигантских размеров ЩЖ с частично загрудинным расположением долей (размеры не поддаются измерению) крайне неоднородной эхоструктуры с микрокальцинатами внутри. Воздушный столб трахеи перекрывается долями ЩЖ.
В январе 2020 г. пациентка госпитализирована для хирургического лечения в онкологический диспансер по месту жительства, однако в связи с безуспешной попыткой интубации трахеи из-за ее выраженной компрессии и значительной деформации операция выполнена не была.
В марте 2020 г. госпитализирована в КВМТ им. Н.И. Пирогова СПбГУ с жалобами на ощущение «кома в горле», дискомфорт в области передней поверхности шеи, наличие объемного образования шеи, одышку, сердцебиение, потливость при ускоренной ходьбе. При госпитализации объективно: состояние удовлетворительное. Рост – 172 см. Вес – 105 кг. Индекс массы тела – 35,5 кг/м2. Внешний вид характерен для пациента с акромегалией: огрубение черт лица, увеличение лобных бугров, носа, губ, прогнатизм (акромегалоидные черты лица), крупные широкие кисти и стопы с утолщенными пальцами. Вместе с тем больная категорически настаивает на отсутствии изменения внешности за последние 30 лет: «Я всегда была такой». Кожа сухая. Умеренный цианоз губ. На передней поверхности шеи опухолевидное образование размером до 15 см. Симметричное расширение яремных вен, резко усиливающееся при поднятии рук, – симптом Пембертона. Пульс ритмичен, 84 удара в минуту, артериальное давление – 170 и 90 мм рт.ст. Одышки в покое нет. Число дыханий в покое – 18 в минуту, сухие свистящие и жужжащие хрипы на всех точках выслушивания легких. Живот увеличен в объеме за...
0,001)>0,0001).>
