Акромегалия в практике клинициста: современные аспекты диагностики и лечения

Акромегалия является тяжелым нейроэндокринным заболеванием, ведущим к осложнениям со стороны всех органов и систем организма. Заболевание характеризуется прогрессирующей инвалидизацией
и сокращением продолжительности жизни. Смертность пациентов с акромегалией при отсутствии свое­временной диагностики и адекватного лечения превышает общепопуляционный уровень почти в 10 раз и растет по мере продолжительности заболевания, это же касается сердечно-сосудистой смертности больных акромегалией. За последнее десятилетие получено достаточно большое количество данных о распространенности, клинических проявлениях, диагностических тестах и эффективных подходах к лечению данного заболевания. Но, несмотря на это, акромегалию более часто диагностируют уже на стадии развития осложнений. Для своевременной диагностики акромегалии на ранних стадиях необходимо расширить представления врачей-терапевтов и врачей других специальностей об аспектах диагностики этого тяжелого заболевания, подходах к его лечению и контроле эффективности проводимой терапии.

Акромегалия – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением морфофункционального состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма. Наиболее часто акромегалией заболевают между 20 и 40 годами, но иногда наблюдается ее возникновение и в возрасте старше 50 лет [1]. По данным различных регистров, женщины болеют в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами [2].

В подавляющем большинстве случаев (95–98%) причиной заболевания является аденома гипофиза, бесконтрольно продуцирующая СТГ, либо СТГ и пролактин [1, 3]. Последние эпидемиологические исследования показали, что распространенность акромегалии при активном скрининге составила от 125 до 295 случаев на 1 млн населения против 50–70 случаев согласно предшествующим данным [4, 5]. Точно оценить распространенность акромегалии и соматотропином достаточно сложно в связи с тем, что время от появления первых их признаков до установления точного диагноза колеблется от 5 до 15 лет [1, 6, 7]. Такой длительный промежуток времени до установления диагноза объясняется медленным развитием заболевания и широким многообразием клинической картины. Характерные для акромегалии изменения внешности также формируются годами, а в ряде случаев вообще могут не наблюдаться. Постепенное развитие симптоматики проводит к тому, что акромегалия впервые диагностируется в достаточно зрелом возрасте (в среднем около 40 лет). По самым скромным предварительным расчетам пока еще неполной российской базы пациентов с акромегалией, это заболевание встречается с частотой 30 случаев на 1 млн жителей России [1]. Фактическая распространенность акромегалии может значимо превышать указанные значения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АКРОМЕГАЛИИ

Клинические проявления акромегалии обусловлены эффектами избыточной продукции СТГ и ИРФ-1 (инсулиноподобного ростового фактора, который синтезируется в печени под действием СТГ) и сдавлением соматотропиномой окружающих гипофиз структур. По данным федеральных и международных клинических рекомендаций, обследование для диагностики акромегалии следует проводить при сочетании ≥2 из следующих симптомов:

• сахарный диабет (СД) / нарушенная толерантность к глюкозе;
• боли в суставах;
• карпальный туннельный синдром (или синдром запястного канала);
• прогрессирование выраженности неправильного прикуса;
• артериальная гипертензия;
• гипертрофия левого желудочка, аритмии, систолическая/диастолическая дисфункция;
• синдром апноэ сна (храп с нарушением дыхания);
• полипы толстой кишки;
• избыточная потливость;
• нарушение зрения;
• головная боль;
• слабость, утомляемость.

Избыток СТГ способствует развитию инсулинорезистентности как периферических тканей, так и ткани печени, в связи с чем при акромегалии наблюдаются гиперинсулинемия и повышенный глюконео­генез, ведущие к развитию СД. По разным данным отечественных и зарубежных исследователей, распространенность нарушений углеводного обмена (СД и нарушенной толерантности к глюкозе) среди больных акромегалией суммарно составляет от 15 до 50% [8, 9].

Эффекты СТГ и ИРФ-1 на костную и хрящевую ткань приводят к формированию гипертрофической остеоартропатии, которая проявляется выраженным болевым синдромом, усиливающимся при физической активности. По данным Z. Killinger и соавт., артропатия поражает примерно 75% больных акромегалией и является ведущей причиной инвалидизации этих пациентов [10]. Один из недавних метаанализов показал, что более высокий уровень костного обмена у больных акромегалией ассоциирован с большей частотой переломов позвонков по сравнению с группой контроля [11]. Примерно у 25–51% пациентов по мере прогрессирования заболевания наблюдается синдром карпального канала [1], который проявляется парестезиями кистей рук за счет сдавления срединного нерва гиперплазированными и отечными мягкими тканями и костными образованиями.

Влияние СТГ и ИРФ-1 на костную ткань также приводит к таким характерным изменениям внешности, как увеличение надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, утолщение пальцев («сигарообразные» пальцы), увеличение размеров кистей и стоп. Прогрессирующее увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса с формированием прогнатизма и расширением межзубных промежутков (диастема). Утолщение голосовых связок и расширение воздухоносных пазух черепа ведет к появлению низкого грубого голоса. Характерно утолщение кожных покровов, могут наблюдаться распространенный папилломатоз, появление складок на коже, утолщение языка. Как упоминалось выше, несмотря на характерные изменения внешности, в связи с их постепенным развитием сами пациенты и их родственники крайне редко обращают внимание на эти симптомы. При акромегалоидном типе внешности рекомендует...

Т.Ю. Демидова, Д.В. Скуридина