Активация функции яичников при сниженном овариальном резерве путем введения внеклеточных везикул

Актуальность: Бедный ответ на овариальную стимуляцию, проводимую в рамках программы ЭКО, является актуальной проблемой, лимитирующей эффективность ВРТ. На данный момент в рутинной клинической практике не существует верифицированных и эффективных методов повышения эффективности программ у пациенток с бедным ответом яичников. Возможность применения бесклеточной терапии в рамках подготовки к проведению программ ЭКО/ИКСИ может явиться перспективной альтернативой программам с использованием ооцитов донора, что позволит этой группе пациентов иметь генетически родных детей. 
Описание: Представлены три клинических наблюдения, описывающих эффективность применения методики, активирующей функцию яичников путем внутрияичникового введения внеклеточных везикул, полученных из мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (ВВ-ММСК), у пациенток с многократными безуспешными программами ЭКО в анамнезе и бедным ответом на овариальную стимуляцию. 
Заключение: Представленная информация об эффективности ВВ-ММСК на примере клинических случаев сложных и малоперспективных пациентов, имеющих резкое снижение функции яичников, позволяет надеяться на возможность формирования нового направления в репродуктивной медицине, базирующегося на использовании клеточных технологий. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение внутрияичниковой регуляции фолликулогенеза и патогенетического обоснования влияния ВВ на эти механизмы. 

Вклад авторов: Мартиросян Я.О., Назаренко Т.А., Кадаева А.И., Горюнов К.В., Шевцова Ю.А. – разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, написание текста рукописи.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Источник финансирования – НИР 121040600410-7 Назаренко Т.А. Решение проблемы бесплодия в современных условиях путем разработки клинико-диагностической модели бесплодного брака и использования инновационных технологий в программах вспомогательной репродукции.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Все пациентки подписали утвержденную на этическом комитете форму информированного согласия на участие в исследовании и публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу 
у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Мартиросян Я.О., Назаренко Т.А., Кадаева А.И., Горюнов К.В., Шевцова Ю.А. Активация функции яичников при сниженном овариальном резерве путем введения внеклеточных везикул.
Акушерство и гинекология. 2024; 6: 98-104
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.63

Повышение эффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациенток со сниженным овариальным резервом является самой актуальной проблемой репродуктивной медицины на сегодняшний день. Частота встречаемости «бедного» ответа яичников на гонадотропную стимуляцию в программах ЭКО неуклонно растет, достигая, по мнению ряда специалистов, от 5–6% до 35,1% среди всех пациенток, подвергающихся лечению [1, 2]. В первую очередь это обусловлено поздним репродуктивным возрастом женщин, планирующих деторождение после 35 лет; значительную роль в снижении функции яичников играют резекции яичников и другие оперативные вмешательства на репродуктивных органах, длительное применение терапии, особенно гонадотоксичной, аутоиммунные и другие соматические заболевания [3]. Вместе с тем у части пациенток видимые причины снижения овариального резерва не обнаруживаются; к тому же снижение резерва часто сопряжено с бесплодием неясного генеза [4]. Естественно, причины существуют, но они кроются в сложных и неизученных молекулярно-генетических и эпигенетических механизмах регуляции внутрияичникового фолликулогенеза и репродуктивной системы в целом [5]. Достаточно сказать, что снижение овариального резерва и преждевременная недостаточность яичников ассоциированы с синдромом ломкой Х-хромосомы, наблюдаемой у ряда пациенток [6]. Тем не менее в последние годы предпринимаются попытки активировать внутрияичниковый фолликулогенез как механическими способами, так и путем введения различных биологически активных средств, имеющих как системное, так и локальное воздействие при непосредственном введении в яичник [7, 8]. Наиболее перспективным, по мнению исследователей, может явиться применение клеточной терапии для активации функции яичников. Экспериментальные исследования на животных показали эффективность использования мезенхимальных стромальных клеток (МСК) для активации внутрияичникового фолликулогенеза [9]. Клинические данные немногочисленны, но они продемонстрировали положительный эффект от введения аутологичных стволовых клеток при «бедном» ответе яичников [10]. Хотя в литературе описаны примеры применения МСК, обладающих низкой иммуногенностью и высокой пролиферативной активностью в терапии преждевременной недостаточности яичников, вопросы безопасности этого вида терапии продолжают обсуждаться. Появление работ о механизмах терапевтического воздействия с помощью внеклеточных везикул (ВВ) вызвало смену парадигмы и сформулировало новое направление в клеточных технологиях – бесклеточные (decellularized) препараты. Открытые в 1967 г. Питером Вульфом ВВ были названы «тромбоцитарным мусором», удаляющим из клеток ненужные продукты. Последующие исследования показали, что ВВ – это структуры, секретируемые тканями и органами, которые способны передавать информацию между клетками. Передаваемая информация может позитивно влиять на клетку-реципиент, т.к. ВВ несут ряд биологически активных веществ, в том числе белки, липиды, сахара, нуклеиновые кислоты, микро-РНК, митохондриальные ДНК. Спектр действия ВВ сопоставим с таковым МСК; так, ВВ-МСК костного мозга и амниотической жидкости защищают гранулезные клетки от апоптоза с помощью миРНК: miR-21, miR-644-5P, miR-145-5P,

miR-10a, miR-222; они секретируют сосудисто-эндотелиальный фактор роста, трансформирующий фактор роста-β, плацентарный фактор роста и участвуют в оогенезе [11–15]. Считается, что ВВ-МСК активируют яичники за счет индукции PI3K-AKT пути, который стимулирует фосфорилирование FOXO3a и FOXO1 в примордиальных фолликулах и гранулезных клетках [16]. Есть мнение, что ВВ- МСК запускают Hippo сигнальный каскад, ответственный за регуляцию клеточной пролиферации и апоптоз гранулезных клеток [17]. Исходя из предполагаемых механизмов действия ВВ, их использование для активации яичников при сниженном овариальном резерве представляется весьма перспективным направлением.

Мы представляем ряд клинических наблюдений использования ВВ мультипотентных МСК (ММСК) для активации функции яичников у пациенток репродуктивного возраста, имеющих сниженные параметры овариального резерва, «бедный» ответ в программах ЭКО и неудачные попытки достижения беременности. Всего процедуры введения ВВ в яичник проведены у 15 пациенток. В представленной работе рассматриваются 3 наиболее показательных случая. Обследование пациенток перед вступлением в программу ЭКО проводили стандартно, согласно Приказу Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Описание клеточного продукта

Получение и фенотипирование первичных культур ММСК из послеродовой плаценты женщин после физиологических родов проводились на базе Лаборатории клеточных технологий ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова».

Первичную культуру клеток выделяли из ткани плаценты, полученной после нормальных физиологических родоразрешений на доношенных срок...

Мартиросян Я.О., Назаренко Т.А., Кадаева А.И., Горюнов К.В., Шевцова Ю.А.