Фарматека №20 (135) / 2006
Активное выявление ИБС и возможные подходы к оптимизации лечения
Представлены основные положения доклада, посвященного проблемам оптимизации лечения стабильной стенокардии. Подчеркивается, что основным объективным критерием действия фармакотерапии у больных стенокардией является ее антиишемический эффект, отсутствующий у значительной части больных, получающих лечение b-адреноблокаторами (БАБ), включая пропранолол и селективные представители этой группы лекарственных средств. Отрицательный хронотропный эффект БАБ не является надежным критерием их достаточной антиишемической эффективности. Указывается на необходимость индивидуальной оценки антиишемической эффективности БАБ, что открывает новые подходы к оптимизации лечения стенокардии за счет применения комбинированной антиангинальной терапии, например БАБ в сочетании с триметазидином.
В настоящее время одним из актуальных подходов в практике лечения ишемической болезни сердца (ИБС) считается стратегия высокого риска, когда профилактические мероприятия направляются в первую очередь на те группы больных, среди которых происходит большая часть случаев смерти в популяции. Результаты отечественных проспективных исследований длительностью от 4 до 10 лет, оцененные с позиции клинической эпидемиологии, могут служить объективным обоснованием такой стратегии.
Общепринятыми методами выявления ИБС во время массовой диспансеризации мужской популяции сегодня является врачебное обследование с опросом по стандартной анкете ВОЗ и оценкой ЭКГ по Миннесотскому коду, снятой в покое. По данным проспективных исследований, указанные методы имеют высокую прогностическую значимость в отношении смертности. Так, около 60 % мужчин в возрасте 40–59 лет, умерших за 4 года наблюдения, при исходном профилактическом обследовании имели ИБС, а более 90 % мужчин без ИБС при таком обследовании остались живы к концу периода наблюдения. Наличие стенокардии у мужчин среднего возраста повышает риск смерти в 4–5 раз, стенокардии и инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе – в 9 раз, а среди больных, перенесших ИМ и имеющих на ЭКГ покоя признаки, свойственные ИБС, риск смерти увеличивается в 12 раз по сравнению с теми, у кого не было признаков этого заболевания при исходном обследовании. Прогностическая значимость стенокардии определяется еще и тем, что ее наличие у мужчин среднего возраста повышает риск развития первого ИМ в 6 раз по сравнению со здоровыми лицами. По данным обследования населения, вошедшего в общенациональную российскую выборку, продолжительность жизни мужчин, имеющих ИБС, на 16 лет меньше, чем у мужчин без этого заболевания.
Эпидемиологические исследования показали, что 35,2–41,4 % больных, у которых диагноз ИБС был выявлен при массовом обследовании, ничего не знали о своем заболевании. У 36,4–60,8 % мужчин диагноз стенокардии был поставлен впервые, 25 % больных, перенесших в прошлом ИМ, ничего не знали об этом, а у 39–80 % мужчин впервые был поставлен диагноз безболевой ИБС. Проведение исследований среди групп высокого риска показало необходимость активного выявления ИБС, что позволяет при применении последующих превентивных мероприятий существенно улучшить прогноз жизни этих больных и достоверно снизить количество случаев ИМ.
Вторичная медикаментозная профилактика ИБС имеет в основном две цели: во–первых, снижение частоты серьезных осложнений и уровня смертности, во–вторых, уменьшение выраженности клинических проявлений этого заболевания, включая урежение приступов стенокардии. В исследованиях по вторичной профилактике ИБС была доказана возможность снижения риска смерти и нефатального ИМ при регулярном применении антитромбоцитарных препаратов, прежде всего аспирина, гиполипидемических лекарственных средств, а также ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Кроме того, установлено, что из числа антиишемических и антиангинальных препаратов, применение которых также является важнейшим направлением вторичной медикаментозной профилактики ИБС, препаратами первого ряда могут считаться бета–адреноблокаторы (БАБ), т. к. доказана их способность улучшать прогноз жизни больных ИБС, перенесших ИМ или имеющих артериальную гипертензию. Это обстоятельство послужило основанием для приоритетного применения БАБ и при стабильной стенокардии, хотя до настоящего времени нет крупномасштабных исследований, достоверно свидетельствующих о положительном влиянии этих препаратов на прогноз жизни больных стенокардией.
Основным объективным критерием действия фармакотерапии у больных стенокардией является ее антиишемический эффект, оцениваемый по увеличению пороговой продолжительности теста с физической нагрузкой, проводимого на велоэргометре или тредмиле до появления на ЭКГ депрессии сегмента ST ишемического типа. В подавляющем большинстве клинических исследований антиишемичеcкое действие лекарственных средств при лечении стенокардии оценивается по динамике среднегрупповых значений этого показателя, что демонстрирует примерно одинаковую выраженную антиишемическую эффективность различных БАБ, а также БАБ и антагонистов кальция.
Вместе с тем в клинической практике широко известна значительная вариабельность чувствительности больных ИБС к шир...
!-->
