Актуальные вопросы антиаритмической и антитромботической терапии у пациентов с ФП

Выбор оптимальной фармакотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях остается сложным вопросом, требует от врача глубоких знаний и индивидуального подхода к каждому пациенту. О современных возможностях профилактического лечения больных с фибрилляцией предсердий «МВ» рассказал доц. кафедры терапии и полиморбидной патологии им. акад. М.С. Вовси Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, канд. мед. наук Алексей КОЧЕТКОВ.

— Всем ли пациентам с фибрилляцией предсердий необходима профилактическая терапия?

— Согласно современным данным, профилактическая антиаритмическая терапия, то есть по сути удержание синусового ритма в условиях пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) имеет доказанные преимущества в отношении дальнейшего прогноза. В сравнении с контролем частоты сердечных сокращений она обеспечивает снижение смертности от сердечно-сосудистых осложнений без малого на 30%, на 35% уменьшая риск развития инсульта и более чем на 20% — риск госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности или острого коронарного синдрома. В дополнение к этому наличие ФП ассоциируется с когнитивными нарушениями и деменцией ввиду гипоперфузии головного мозга, немых инфарктов и микрокровоизлияний. В исследованиях показано улучшение перфузии головного мозга и когнитивного статуса, когда у пациентов удавалось обеспечивать поддержание синусового ритма.

Безусловно, следует понимать, что возможности восстановления синусового ритма и профилактической антиаритмической терапии ограничиваются выраженностью ремоделирования сердца, прежде всего дилатацией предсердий — при значительной степени последней ФП переходит в постоянную форму.

К сожалению, как часто бывает в клинической практике, в отсутствие должной терапии ФП представляет собой прогрессирующее заболевание, которое помимо перехода в перманентную форму с течением времени ведет к расширению фиброзных атриовентрикулярных колец, появлению и усугублению митральной и трикуспидальной регургитаций, что в сочетании с нерегулярным ритмом сердца, нередко с тахисистолией, в конечном счете трансформируется в тяжелые проявления сердечной недостаточности с неблагоприятным прогнозом.

Подобные факты как нельзя лучше иллюстрируют важность предпочтения стратегии контроля и удержания синусового ритма. Отвечая на вопрос, можно утверждать, что преимущества от медикаментозной профилактической антиаритмической терапии могут получить пациенты с пароксизмальной формой ФП, без выраженной дилатации полостей предсердий, ощущающие и субъективно плохо переносящие эпизоды срывов синусового ритма. В этой когорте профилактическая антиаритмическая терапия будет в особенной мере обеспечивать улучшение качества жизни и отдаленного прогноза.

— Какие антиаритмические препараты оптимальны для профилактической антиаритмической терапии? Есть ли на рынке лекарственные средства, которые могут быть назначены и для купирования, и для профилактики ФП?

— В действующих рекомендациях Минздрава России по ведению пациентов с ФП для профилактической антиаритмической терапии предлагается ряд препаратов, в том числе антиаритмики IC класса, и препараты III класса — амиодарон и соталол. Следует отметить, что у амиодарона и соталола имеются определенные нюансы в аспекте профиля безопасности — оба препарата способны удлинять интервал QT на электрокардиограмме, что может вести к индукции желудочковой тахикардии типа пируэт — потенциально фатального нарушения ритма сердца в отсутствие экстренной кардиоверсии.

Если говорить о соталоле, то для проявления антиаритмического эффекта препарат должен назначаться в высоких дозировках, которые способны индуцировать нежелательные эффекты, ассоциированные с неселективной блокадой β-адренорецепторов. Что касается амиодарона, его можно рассматривать к применению только в ситуации, когда другие антиаритмические препараты, используемые для поддержания синусового ритма, не могут быть назначены, в частности, у пациентов с грубой структурной патологией сердца, тяжелой