Актуальные вопросы этиологии, диагностики и терапии внебольничной пневмонии у детей

Внебольничные пневмонии (ВП) до настоящего времени остаются частой причиной заболеваемости и смертности детей. В этиоло-гии ВП у детей до 5 лет лидирующее положение сохраняют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Необоснованное использование антибактериальных препаратов в предыдущие десятилетия привело к увеличению антибиотикорезистентности данных возбудителей к β-лактамам и макролидам. Это послужило причиной коррекции стратегии стартовой антимикробной терапии ВП: педиатру необходимо учитывать не только этиологию возбудителя, но и наличие факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными штаммами, текущую ситуацию с резистентностью патогенов в регионе проживания пациента и другие обстоятельства. В настоящее время препаратом первой линии в лечении ВП остается пероральный амоксициллин, при наличии факторов риска антибиотикорезистентности стартовыми препаратами должны быть ингибиторозащищенные пенициллины.
С учетом возрастающей резистентности S. pneumoniae к макролидным антибиотикам данную группу препаратов в настоящее время следует рассматривать как таковые второй линии терапии. Таким образом, современные достижения медицины с внедрением новых методов этиологической диагностики, данные эпидемиологических исследований, а также специфическая профилактика основных возбудителей пневмонии у детей изменили старые парадигмы в этиотропной терапии ВП, что требуется учитывать в практическом здравоохранении.

Актуальность

Острые респираторные инфекции сохраняют свое лидирующее положение в структуре заболеваемости, особенно в детской популяции. Согласно данным Роспотребнадзора, с января по декабрь 2018 г. общая заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей составила 30 883 968 человек, из них 22 085 400 были детьми до 17 лет. Пневмонии диагностированы у 721 926 человек, 270 453 были в возрасте до 17 лет, при этом число пациентов с пневмониями увеличилось на 22,6% [1].

Несмотря на то что в мире отмечена тенденция к снижению смертности детей по причине пневмонии (0,9 млн в 2015 г. против 1,7 млн смертей в 1990 г.), она все еще занимает одно из первых мест в структуре общих причин и составляет 15,5% всех случаев летальности детей в возрасте до 5 лет [2]. Дальнейший прогресс по снижению смертности от пневмонии сдерживается отсутствием эффективных экспресс-методов этиологической диагностики возбудителя, необоснованным назначением антибактериальных препаратов врачами и бесконтрольным применением антибиотиков населением, что способствует распространению антибиотикорезистентных штаммов основных возбудителей и существенно влияет на эффективность схем терапии.

Этиология ВП у детей

На протяжении многих десятилетий лидирующее положение среди основных возбудителей внебольничных пневмоний, особенно у детей в возрасте до 5 лет, занимают Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b. Именно с этими возбудителями связано развитие тяжелых пневмоний и большинство летальных исходов в данной возрастной группе [3].

Однако появление современных методов диагностики расширило наши знания об этиологии пневмонии у детей. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее десятилетие, указали на значительную роль респираторных вирусов в развитии пневмонии у детей [4–6]. Так, в международном исследовании PERCH (Pneumonia Etiology Research for Child Health) была проведена этиологическая расшифровка пневмонии у 1769 детей в возрасте от 1 до 59 месяцев, госпитализированных в стационар. Исследование PERCH показало, что 61% пневмоний, требующих госпитализации детей, были вызваны респираторными вирусами. Респираторно-синцитиальный вирус был выделен у 31,1% детей, кроме того, были выделены риновирус, человеческий метапневмовирус, вирус парагриппа и вирус гриппа A. В то же время бактериальные патогены, такие как S. pneumoniae, H. influenzae и Mycobacterium tuberculosis, выделены только у 27,3% детей [7]. Это свидетельствует о высокой частоте присутствия вирусов на слизистой оболочке респираторного тракта у пациентов с пневмонией. Тем не менее остается неопределенной истинная роль этих патогенов при ВП. До сих пор неясно действуют ли вирусы как сопутствующие (условные?) патогены или как колонизаторы. Так, в исследовании T. Jartti et al. [8] было показано, что у 30% здоровых взрослых в мазках из носоглотки выделены вирусы. Однако такие патогены, как вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус и метапневмовирус, редко встречались на слизистой оболочке взрослых, не имевших симптомов заболевания.

Значительный прогресс в изучении взаимоотношений человека и микроорганизмов достигнут с введением новых методов этиологической диагностики. Так, в 2008 г. стартовал Глобальный проект «Микробиом человека» (Human Microbiome Project), поставивший своей целью расшифровку генома бактерий, населяющих организм человека.

К 2012 г. опубликовано полное описание состава и разнообразия микробиомов пяти локализаций человеческого организма (кишечник, кожа, носовая полость, полость рта, влагалище), что существенно изменило представление о патогенезе многих заболеваний. В 2019 г. в Мадриде на конгрессе Европейского респираторного общества были представлены последние данные о микробиоме респираторного тракта и его особенностях при некоторых заболеваниях бронхолегочной системы (муковисцидозе, бронхиальной астме). При использовании не зависимых от культурального выделения микроорганизмов подходов к изучению микрофлоры нижних дыхательных путей (амплификация и секвенирование гена 16S рРНК) было получено новое представление о сложном микробном сообществе респираторного тракта. Установлено, что нижние дыхательные пути не стерильны. У здорового человека в нижних дыхательных путях существует совокупность микроорганизмов, которая может изменяться в зависимости от факторов окружающей среды и состояния иммунной системы хозяина. Изучение микробиома респираторного тракта при пневмонии способствовало созданию гипотезы, согласно которой «здоровый» микробиом нижних дыхательных путей подавляет вирулентность потенциальных патогенов и способствует сохранению и/или восстановлению «здорового» микробиома легкого. И наоборот, микробиота нижних дыхательных путей, обогащенная Streptococacceae или Prevotellaceae, способствует провоспалительному эндотипу, который поддерживает жизнедеятельность патогенов, доставляя питательные вещества в альвеолярное пространство или способствуя факторам вирулентности [9]. Таким образом, данные о микробиоте дыхательных путей с...

С.В. Зайцева, О.В. Зайцева, Э.Э. Локшина