Актуальные вопросы лечения артериальной гипертензии (по материалам европейских конгрессов 2010 г.)

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России в первом десятилетии XXI века остается крайне высокой, превышая таковую в экономически развитых странах в 5—6 раз. Артериальная гипертензия (АГ) является главным фактором риска, определяющим общую смертность. Несмотря на разработку новых эффективных лекарственных препаратов, и в 2010 г. АГ остается ведущей причиной смерти: по данным Всемирной организации здравоохранения, она обусловливает 17 млн смертей в год, а наличие АГ укорачивает жизнь на 5 лет. Представленный обзор посвящен актуальным вопросам успешного контроля АГ, обсуждавшимся на кардиологических конгрессах 2010 г. в Европе. Рассмотрены вопросы «терапевтической инерции», сроков начала медикаментозной терапии, необходимость лечения предгипертонии, целесообразность раннего начала комбинированной медикаментозной терапии.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России

Этот показатель в России в первом десятилетии XXI века остается крайне высоким (на Западе для этого используют даже термин «сверхсмертность»), превышая уровень развитых стран в 5—6 раз [1—3]. Различия эти вызваны отчасти более редким использованием высокотехнологических методов реваскуляризации миокарда и невыполнением утвержденной медикаментозной терапии. Однако в большей степени они обусловлены высокой распространенностью в российской популяции факторов риска (ФР) развития ССЗ [4, 5], а также отсутствием либо неэффективностью мероприятий по вторичной профилактике при патологии сердца. Почему об этом можно говорить с уверенностью? Опыт зарубежных стран показывает, что наибольший эффект по снижению смертности от болезней сердца и сосудов дают популяционные профилактические мероприятия, а также вторичная профилактика и реабилитация. Двукратное снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в США за 20 лет (с 1980 г. по 2000 г.) на 47% было связано с соблюдением четких стандартов терапии, на 44% — с борьбой с ФР и только на 5% — с применением современных методов реваскуляризации миокарда [6].

Какой должна быть стратегия?

Между изменениями ФР и соответствующими сдвигами в динамике смертности от ССЗ наблюдается некоторый период времени. Считается, что этот временно`й промежуток длительный и может составлять 10 лет и более. Именно такую продолжительность G. Rose [7] принял в качестве «инкубационного периода» для ИБС. Принято считать, что для сокращения заболеваемости ССЗ вслед за снижением распространенности основных ФР также потребуется длительное время. Однако это не так, и доказательством могут быть результаты как клинических, так и популяционных исследований. Например, в клинических исследованиях часто наблюдается снижение смертности в течение
1—2 лет на фоне уменьшения уровня артериального давления (АД) или холестерина (ХС) [8]. Кроме того, в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что диетологические вмешательства могут оказывать относительно быстрое влияние на исход ССЗ [9]. Данные популяционных вмешательств свидетельствуют, что снижение распространенности главных ФР может быстро приводить к уменьшению смертности от ССЗ. Недавние тренды, наблюдавшиеся в ряде стран
Центральной Европы и Балтии, также весьма показательны. Так, в Польше после устойчивого повышения смертности в 70—80-е годы XX века, она резко снизилась в 90-е годы. Это обусловлено
существенным улучшением уровня жизни и соответствующим изменением характера питания (снижением потребления мяса и животных жиров, возрастанием удельного веса в рационе растительных масел и фруктов). Последующее снижение на 26% смертности в Польше от ССЗ между 1990 г. и 1994 г. было одним из самых быстрых из когда-либо наблюдавшихся. И этот факт не может быть расценен как случайный, так как соответствующие изменения отмечены и в других странах Центральной Европы и Балтии [10]. Напротив, смертность может быстро возрасти после неблагоприятных изменений характера питания и образа жизни в популяции. К сожалению, таким примером может служить Россия, в которой в 90-е годы XX века на фоне ухудшения условий жизни отмечен существенный рост общей и сердечно-сосудистой смертности.

На конгрессе EuroPrevent-2010 пленарное заседание было посвящено результатам исследования HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe) [2]. Отмечалось, что в последние 50 лет обозначились большие различия по смертности между странами Западной и Восточной Европы, этот разрыв еще более возрос в 90-е годы XX века после существенного роста данного показателя в странах бывшего Советского Союза. Наиболее выраженным этот процесс был в группах населения с низким социально-экономическим статусом [11], что подтверждает заметное влияние этого фактора на смертность в данной популяции. Однако оставались неясными механизмы, связывающие социальные условия и уровень здоровья населения.

Для изучения влияния классических и неконвенционных ФР, социальных и психосоциальных факторов на сердечно-сосудистую и общую смертность в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза проведено проспективное когортное исследование HAPIEE. В него были включены больные из России, Польши, Чехии и Литвы. Каждая когорта состояла из случайной выборки мужчин и женщин в возрасте 45—69 лет с общим объемом выборки 36 500 лиц.

При рассмотрении динамики смертности от ССЗ с 1990 г. по настоящее время в бывших странах социалистического лагеря выявлены три группы стран с различными вариантами трендов. К первой группе (сначала минимальное повышение, а затем — постоянное снижение) относятся преимущественно страны Центральной Европы (такие, как Чехия и Польша). Ко второй группе (повышение смертности до середины 90-х годов XX века, затем — снижение) относились страны Балтии
и Кавказа. В третьей группе (существенное повышение, затем заметные колебания в смертности) представлены страны СНГ, в том числе Россия. В...

Сумин А.Н., Барбараш О.Л.