Актуальные вопросы ведения беременных с нарушениями ритма сердца: современный взгляд на проблему

Цель исследования – уточнить патогенетические особенности идиопатических нарушений ритма сердца у женщин в разные периоды беременности.
Материал и методы. Представлены результаты анализа 5650 историй родов женщин родильных отделений города Ростова-на-Дону (средний возраст 28,26 лет) за 2010–2014 гг.
Результаты. Установлено, что сердечно-сосудистая патология встречалась в 25,58% случаев. Из всех случаев сердечно-сосудистой патологии наиболее часто в период беременности выявлялись нарушения ритма сердца – 31,7%. С целью уточнения патогенетических особенностей идиопатических нарушений ритма сердца (НРС) проведен анализ уровня β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) у женщин в разные периоды гестации, что позволило судить об активности симпатоадреналовой системы (САС) в течение беременности. Выделены особенности ремоделирования левых отделов сердца у женщин с идиопатическими НРС в разные периоды беременности.
Заключение. Установлены корреляционные связи между показателями, характеризующими активность САС, и структурно-функциональными параметрами левых отделов сердца, что свидетельствует о влиянии гиперсимпатикотонии у беременных с идиопатическими НРС на структурно-функциональное ремоделирование сердца.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – одна из наиболее частых причин осложнений беременности и родов [1–3, 8, 9]. По данным Росстата, частота встречаемости болезней системы крово-обращения, осложнивших роды, остается на высоком уровне, хотя в последние 10 лет и определяется отчетливая тенденция к снижению уровня заболеваемости в России (рис. 1) [5].

Одно из первых мест в структуре ССЗ у беременных занимают нарушения ритма и проводимости. По данным литературы, нарушения ритма сердца (НРС) определяются в 5–20% случаев в период беременности, из них около 40% имеют функцио-нальный генез [1, 8, 9]. НРС могут приводить к развитию осложнений, которые ставят под угрозу жизнь и здоровье как женщины, так и плода/новорожденного. До 50% случаев материнской смертности при наличии ССЗ обусловлено именно развитием НРС [2].

Среди женщин с кардиальной патологией пациентки с аритмией имеют более высокий риск осложнений во время беременности [2, 3, 16]. Так, по данным ретроспективного когортного исследования беременных женщин с ССЗ в университете Калифорнии, аритмии могут способствовать задержке внутриутробного развития плода и развитию отслойки плаценты [16]. Следует отметить, что в этом исследовании не было обнаружено взаимосвязи с возрастом женщины или количеством родов в анамнезе, равно как и влияния на способ родоразрешения.

В настоящее время в Российских рекомендациях, посвященных диагностике и лечению ССЗ при беременности, отражена тактика ведения женщин с нарушениями ритма в той или иной клинической ситуации (2018) [4].

Несмотря на интерес исследователей к проблеме ССЗ у беременных, недостаточно изученными остаются механизмы развития идиопатических НРС в разные периоды беременности, неоднозначны суждения специалистов о необходимости медикаментозной коррекции НРС, а также отдаленных последствиях и обратимости изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Цель настоящего исследования – уточнить патогенетические особенности идиопатических нарушений ритма сердца у женщин в разные периоды беременности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в два этапа. С целью изучения распространенности ССЗ во время беременности, определения структуры заболеваемости, выявления частоты встречаемости НРС и вероятных причин их развития проведен ретроспективный анализ историй родов женщин (n=5650), находившихся в родильных домах Ростова-на-Дону.

При выполнении второго этапа исследования было обследовано 105 женщин, из них 84 беременные, которые, в зависимости от наличия или отсутствия НРС, были разделены на две группы:

• основную группу составили 43 женщины с НРС (21 женщина во II триместре и 22 – в III триместре беременности), средний возраст 29,93±2,32 года;
• в группу сравнения вошла 41 женщина без НРС (20 женщин во II триместре и 20 – в III триместре), средний возраст 28,7±2,14 лет.

К критериям исключения из исследования относились артериальная гипертензия (АГ), органическая патология сердечно-сосудистой системы (в том числе врожденные и приобретенные пороки сердца), заболевания щитовидной железы, а также НРС, имевшиеся до беременности. Контрольную группу составили женщины (n=21), не имевшие в анамнезе беременность, без признаков ССЗ, без НРС (28,53±3,11 лет).

Женщинам всех групп проводилось определение уровня электролитов и гормонов щитовидной железы с целью исключения гормонального и электролитного дисбаланса как фактора риска развития НРС.

Уровень адренореактивности определяли с учетом величины β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) по методу, разработанному Р.И. Стрюк и И.Г. Длусской (2000). Тип адренореактивности определяли с учетом диапазона значений β-АРМ: физиологический – 2,0–20,0 усл. ед., повышенный – 20,0–40,0 усл. ед., гиперадренергический – более 40,0 усл. ед. Исследование выполнялось с помощью стандартного диагностического набора реактивов «АРМ-Агат» (ООО «Агат-Мед», Москва).

С целью выявления нарушений ритма и проводимости всем исследуемым женщинам выполняли регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях, а также холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ) с использованием носимого трехканального кардиомонитора «Миокард-Холтер» (ООО «НИМП ЕСН», г. Саров) в соответствии с Национальными Российскими рекомендациями по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике (2013).

Вариабельность ритма сердца (ВРС) оценивалась по временным ...

А.И. Чесникова, О.Е. Коломацкая, В.А. Сафроненко, Н.С. Скаржинская