Фарматека №11 (145) / 2007
Актуальные вопросы заместительной терапии гипотиреоза
Манифестный гипотиреоз является абсолютным показанием к назначению заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Согласно современным рекомендациям, “золотым стандартом” для такой терапии является левотироксин. Назначение заместительной терапии при гипотиреозе требует тщательного подбора дозы препарата, а после достижения компенсации – динамического наблюдения с контролем уровня ТТГ. В статье рассматриваются основные проблемы заместительной терапии гипотиреоза, связанные с узким терапевтическим диапазоном левотироксина, сопутствующим применением других лекарственных средств, разной приверженностью пациентов лечению и др. Особое внимание уделено вопросу биоэквивалентности различных препаратов левотироксина.
Введение
Первичный гипотиреоз является одним из наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваний. Его распространенность, по данным разных исследователей, составляет от 0,1 до 10 % в популяции. Так, по результатам проведенного Викгемского исследования, распространенность манифестного гипотиреоза составляет 1,8 % среди женщин и 0,1 % среди мужчин [24]. Согласно данным крупного популяционного исследования NHANES-III, проведенного в США, среди лиц старше 12 лет распространенность манифестного гипотиреоза составляет 0,3, а субклинического – 4,3 % [13].
Манифестный гипотиреоз является абсолютным показанием к назначению заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов. История заместительной терапии гипотиреоза насчитывает не один десяток лет. До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов щитовидной железы животных, содержащих и тироксин, и трийодтиронин [17]. Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечивать стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями. В 1950-е гг. были синтезированы трийодтиронин и левотироксин, которые стали широко использоваться в клинической практике с 1960-х гг. взамен препаратам из вытяжки щитовидной железы крупного рогатого скота. В дальнейшем в клиническую практику были внедрены новые методы определения тиреотропного гормона, обладающие большей чувствительностью, что позволило поддерживать уровень ТТГ на фоне заместительной терапии в пределах нормальных значений [24]. Также было выдвинуто предположение, что доза левотироксина, позволяющая нормализовать уровень ТТГ, является достаточной для заместительной терапии. Все это привело к существенному уменьшению заместительной дозы тироксина у большинства пациентов – во многих случаях до 100 мкг в день [19].
Современная тактика терапии гипотиреоза
Исходя из представления о том, что щитовидная железа продуцирует два гормона – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), длительное время считалось, что для лечения гипотиреоза предпочтительнее использовать комбинацию L-Т3 и L-Т4, чем монотерапию одним из этих препаратов [17]. В дальнейшем было показано, что около 80 % циркулирующего в крови Т3 образуется за счет дейодирования Т4 в периферических тканях [4, 22], кроме того, прием препарата L-Т3 сопровождается достижением пикового нефизиологического уровня с довольно быстрым последующим его снижением [23]. Это послужило причиной преимущественного использования монотерапии левотироксином. В последние годы вновь возрос интерес к применению комбинированной терапии левотироксина и трийодтиронина в лечении гипотиреоза. Основанием для проведения ряда работ стали данные об улучшении психологических и нейрофизиологических параметров на фоне такой комбинации по сравнению с монотерапией [5, 6]. Однако в исследованиях, проведенных несколько позже, не было отмечено явных преимуществ комбинированной терапии по сравнению с монотерапией левотироксином [8, 10, 14, 20].
Таким образом, по современным представлениям, терапия препаратами левотироксина является “золотым стандартом”. Ежедневный однократный его прием позволяет поддерживать эутиреоидное состояние. Это обусловлено тем, что, во-первых, щитовидная железа не выполняет других функций, кроме секреторной, во-вторых, синтез гормонов в ней происходит практически без циркадного ритма и, в-третьих, левотироксин имеет достаточно длительный период полужизни (около 7 суток) и высокую биодоступность при пероральном приеме.
Заместительная доза левотироксина определяется из расчета 1,6 мкг на 1 кг массы тела пациента. С возрастом потребность в препарате может уменьшаться по ряду причин, при этом снижение дозы может достигать 20 % и составлять 1 мкг/кг веса тела. У пациентов с избыточным весом расчет дозы проводится на 1 кг идеальной массы тела. Вместе с тем заместительная доза левотироксина различается у пациентов с разной этиологией гипотиреоза.
На сегодняшний день левотироксин является наиболее часто принимаемым гормональным препаратом в мире. Так, в США на левотироксин ежегодно выписывается не менее 15 тыс. рецептов [16]. По данным Saravanan P. et al., в Великобритании заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов принимают более 500 тыс. человек, причем большинство пациентов получают монотерапию левотироксином [19]. В подавляющем большинстве случаев заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов назначается при гипотиреозе, развившемся как исход хронического аутоиммунного тиреоидита, несколько реже – после терапии радиоактивным йодом или после тиреоидэктомии.
Оценка компенсации гипотиреоза проводится по уровню ТТГ. Принятым на сегодняшний день референтным интервалом для уровня ТТГ является 0,4–4,0 мЕд/л, и именно в этом диапазоне рекомендуется поддержание уровня ТТГ на фоне заместительной терапии левотироксином. Тем не менее в последние годы на осно...
!-->
