Алгоритм диагностики и лечения дисфункций билиарного тракта

В последние годы на фоне участившихся случаев обращаемости пациентов с патологией желчевыводящих путей (ЖВП) отмечается увеличение доли функциональной патологии желчного пузыря и сфинктера Одди до 15 % от всех заболеваний ЖВП. В статье описан патогенез первичных и вторичных дисфункциональных расстройств билиарного тракта, приведена классификация дисфункций желчного пузыря, представлены методы лабораторной и инструментальной оценки дисфункций билиарного тракта и сфинктера Одди. Предложены методы коррекции нарушений пищеварения при дисфункциях билиарного тракта. Отмечены преимущества назначения ферментного препарата Эрмиталь, особенности подбора дозировок, приведены данные о клинических исследованиях.

Среди функциональных расс-тройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые охватывают до 30 % взрослого населения западных стран, более половины составляют дисфункции билиарного тракта, непосредственно являясь причиной клинических проявлений или сопровождая другие функциональные нарушения ЖКТ (в частности, функциональную неязвенную диспепсию или синдром раздраженного кишечника) [9,10].

Дисфункции билиарного тракта – первичные дискинезии, развившиеся в результате моторно-тонических нарушений желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и их сфинктеров, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в отсутствие органических препятствий [9].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра под рубрикой К 82.8 выделены «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К 83.4 – «дисфункция сфинктера Одди (СО) – спазм СО».

В 2006 г. рабочей группой экспертов по функциональным расстройствам ЖКТ подготовлен Римский консенсус III, в соответствии с которым в рубрику Е «Функциональные расстройства желчного пузыря и СО» включены разделы: Е1 «Функциональное расстройство желчного пузыря», Е2 «Функциональное расстройство СО (билиарного и панкреатического типов)».

В последние годы на фоне участившихся случаев обращения пациентов с патологией желчевыводящих путей (ЖВП) отмечается увеличение доли функциональной патологии ЖП и СО до 15 % от всех заболеваний ЖВП [1, 3]. Ранняя диагностика и лечение патологии билиарного тракта имеют большое клиническое значение из-за возможности трансформации функциональных нарушений желчевыводящей системы в органическую патологию: хронический холецистит и желчнокаменную болезнь.

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую внутри- и внепеченочные желчные протоки (рис. 1). Внутрипеченочные желчные протоки включают межклеточные желчные канальцы, внутри- и междольковые желчные протоки. Выведение желчи начинается с межклеточных желчных канальцев. Из межклеточных желчных канальцев формируются внутридольковые желчные протоки, в перипортальной зоне они сливаются в перипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем формируются междольковые протоки первого, затем второго порядков и образуются крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени (рис. 2). Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени образуют левый печеночный проток, внутрипеченочные протоки правой доли сливаясь образуют правый печеночный проток.

Внепеченочные желчные пути состоят из системы протоков и резервуара для желчи – ЖП. Правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, в который впадает пузырный проток. Место слияния общего печеночного и пузырного протоков считается верхней границей общего желчного протока (экстрамуральная его часть), который входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчивается большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке (Фатеров сосок) (рис. 1).

Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник желчи – важного для пищеварения секрета. Основное физиологическое значение желчи определяется ее участием в процессах переваривания и всасывания липидов в кишечнике, переносе ряда физиологически активных веществ в кишечник для последующего всасывания и использования в общем обмене веществ, а также в выведении из организма некоторых конечных продуктов метаболизма [2, 8].

Патогенез дисфункций билиарного тракта

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные встречаются достаточно редко и в среднем составляют 10–15 %.

При этом снижение сократительной функции ЖП может быть связано как с уменьшением мышечной массы, так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Рассматривая причину первичных дисфункциональных расстройств ЖВП, следует учитывать в происхождении дискинезий и роль психогенных факторов, чаще т. н. соматовегетативных расстройств: неврозов, депрессий, реже – психических заболеваний. Большое значение в формировании функциональной патологии имеют стрессовые факторы, отрицательные эмоции, формирующие очаги «застойного» возбуждения в гипоталамусе ретикулярной формации. Известно, что нарушение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем и к нарушению моторики ЖВП [3].

Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта диагностируются в 85–90 % случаев при патологии ЖВП воспалительного характера и при аномалиях развития. Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта также могут наблюдаться при гормональных расстройствах: лечении соматостатином, при синд...

Т.Е. Полунина