Алгоритм диагностики и лечения железодефицитных состояний у гинекологических больных

Рассматриваются современные подходы к лечению железодефицитных состояний (ЖДС), применяемые в гинекологической практике. Представлен алгоритм диагностики и лечения ЖДС у гинекологических больных, базирующийся на результатах крупномасштабных клинических исследований. Подчеркивается, что применение этого алгоритма, основанного на учете стадии дефицита железа, клинической ситуации (предоперационная подготовка или послеоперационное лечение), адекватности продукции эритропоэтина, обеспечивает возможность эффективного патогенетического лечения латентного и манифестного дефицита железа с использованием индивидуально подобранной терапии (различные препараты железа, их дозы, формы, способы введения и длительность приема, сочетание с препаратами эритропоэтина).

Железодефицитное состояние (ЖДС), или недостаточность железа, определяется как дефицит общего железа, обусловленный несоответствием между его поступлением и расходом (потери или возросшее потребление), приводящими к отрицательному балансу.

К ЖДС относятся предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный дефицит железа (МДЖ) или железодефицитная анемия (ЖДА). Первые две стадии характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, третья – уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа.

ПДЖ у женщин вне беременности –скрытая стадия дефицита железа, предшествующая развитию ЛДЖ. На практике диагностика ПДЖ у женщин девочек затруднена, т. к. отсутствуют
клинические и лабораторные признаки этого ЖДС, и лечение этой стадии, как правило, не проводится.

ЛДЖ вне беременности является ранней стадией ЖДС, предшествующей развитию МДЖ. Распространенность ЛДЖ по сравнению с МДЖ среди девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возраста достаточно высокая вследствие повышенной потери крови при менструациях и/или гинекологических заболеваниях. У каждой женщины, имеющей уровни гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), эритроцитов (RBC) на нижней границе нормативных значений, следует предполагать наличие ЛДЖ. Диагноз подтверждается путем определения феррокинетических показателей: сывороточного ферритина (СФ), сывороточного железа (СЖ), коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). В настоящее время убедительно доказано, что своевременное выявление и коррекция ЛДЖ препаратами железа (ПЖ) являются надежной профилактикой развития
МДЖ.

Заключительным этапом ЖДС является МДЖ (ЖДА), развивающийся при снижении всех фондов метаболизма железа, включая функциональный, и проявляющийся следующими синдромами:

1. Сидеропенический синдром: сухость кожи; изменение волос (тусклость, ломкость, иссеченность, выпадение); изменение ногтей (истончение, ломкость, койлонихии); хейлоз (ангулярный стоматит, “заеды”); сидеропенический глоссит; сидеропеническая дисфагия; гипо- или анацидный гастрит; склонность к кариесу; повышенная утомляемость; мышечная слабость; задержка физического и нервно-психического развития; головная боль; гепатоспленония; голубые склеры; ночной энурез,
недержание мочи.

2. Синдром анемической гипоксии: бледность кожи, одышка, головокружение и обмороки, боль в области сердца, парестезии в конечностях, отеки конечностей, тахикардия, артериальная гипотония, ослабленный 1-й тон на верхушке, систолический шум на верхушке и легочном стволе, безостановочный шум на яремных венах.

3. Синдром метаболической интоксикации: повышенная утомляемость, снижение памяти, головная боль, субфебрилитет, тахикардия. МДЖ, или ЖДА, у женщин развивается преимущественно в результате острых или хронических кровопотерь, наблюдаемых у девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возраста при обильных и длительных менструациях, дисфунк-
циональных маточных кровотечениях, миоме матки (ММ), эндометриозе, применении внутриматочных контрацептивов, после гинекологических и хирургических операций.

По данным литературы, подавляющее число оперативных гинекологических вмешательств выполняется по поводу ММ, которая выявляется среди 20–30 % женщин в возрасте 15–45 лет [6, 8, 10]. Одной из наиболее частых причин выполнения операции при ММ является хроническая постгеморрагическая ЖДА, фигурирующая среди показаний к гистерэктомии более чем у 70 % женщин, страдающих миомой [1, 13, 14].

Не вызывает сомнений то, что ЖДА при ММ часто является тем патологическим фоном, при котором увеличивается частота операционных и послеоперационных осложнений: возрастают объем интраоперационной кровопотери и длительность заживления послеоперационной раны, повышается частота инфекционных осложнений.

В предоперационном периоде наиболее рационально проведение антианемической терапии в корот-
кие сроки, т. к. очередная менометроррагия снижает ее эффективность. Традиционное лечение ЖДС при ММ в пред- или послеоперационном периодах состоит в применении ПЖ или гемотрансфузий. Однако известно, что длительное использование ПЖ перорально не всегда дает желаемый результат и имеет ряд негативных последствий. Проведение гемотрансфузий крайне нежелательно в связи
с высоким риском инфицирования пациентки, возможными аллергическими реакциями и возникновением спектра посттрансплантационных иммунологических осложнений. При изучении эффективности традиционных методов лечения МДЖ достижение желаемых результатов наблюдается лишь в 44 % случаев при условии длительного применения ПЖ [7, 15].

ПЖ для внутривенного введения в настоящее время рассматривают как важную альтернативу ПЖ для приема внутрь. Кроме того, применение внутривенных ПЖ в виде монотерапии или в сочетании с препаратами эритропоэтина (ЭПО) представляют собой реальную альтернативу гемотрансфузиям. Показания к назначению ПЖ для внутривенного введения: недостаточная эффективность пероральных ПЖ или полное...

В.А. Бурлев, Е.Н. Коноводова