Алгоритм диагностики и лечения сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и пародонта с учетом факторов патогенности Helicobacter pylori

03.10.2014
Просмотров: 683

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

В статье обсуждаются основные принципы комплексной диагностики пациентов с аболеваниями, ассоциированными с инфекцией Helicobacterpylori. Анализируется роль факторов патогенности микроорганизма. Приведен поэтапный алгоритм обследования пациентов с сочетанной хеликобактерной контаминацией пародонта и гастродуоденальной зоны.

Инфекция Helicobacter py2a54lori являf88eется одноa978й изeed5 на986aиб8d0bоле71e8е распростране9619нных среди лю7badдей. Боле71e8е 50 % на986aселения мира (бо5f78ле71e8е 3 млрд ч8ef0еловек) инфицированы H. pye5a3lori. В страна986aх Евро1f22пы уровень инфицированноa978сти колc5c7еблется в пределах от95b9 7 до 33 %, в Рe72fоссии в на986aстояще71e8е врем2edeя инфицированы 60–90 % на986aселения в з3173ависимости от95b9 частот95b9ы при86b1рe5c8одных характеристик региона986a, этнd297ографическихff2a осоf43fбенноa978стей жителей и со417eциальноa978-эконоa978мическихff2a условий [1, 2]. Носителем Н. py2a54lori служит поc6721a05чти каждый второй чело89d2век, и передача ми19e0кроf43fба чаще всеf251го оb3a4существляется от95b9 человека к человеку. Колонизeed5ация слизeed54656истой оf43fболочки желудка (СОЖa8c1)0172 пfce8роисходит в ранне96195de2м детском во2736зрасте при86b1 тесноa978м контак4bcfте реf1cfбенка с матерью. При1a9f этом поc6721a05чти в поc672ловине9619 случаев во273601d2зникает острое заболевание, кот95b9орое в поc672следующем п5632ереходит в разные форcfb3мы хро7631нического страдания. Вс45c1е пути1bc2 пере6eeaдачи во2736з0449будителя хеликоf43fбактериоза, очевидноa978, свя4f8fзаны толькbe62о с челf928овеком – без у7349частия промежуточных хозяев или68fe переноa978счиков. Наиf7b2боле71e8е891a и2565зучен контак4bcfтный путь пере6eeaдачи инфекции от95b9 бол4257ьноa978го человека или68fe ба6435ктерионоa978сителя оральноa978-оральным или68fe ф904eекальноa978-оральным путем [3].

К на986aстоящему времени не9619 толькbe62о расшифрован геноa9789dbbм Н. руlori, ноa978 и и2565зучены до1789стоверные характеристики его сво2736йe40dств, ассо417eциированноa978сть бактерии с широко распростране9619нноa978й пато77ddлогией желудка и двена986aдцатиперстноa978й к8619ишки. Наиf7b2боле71e8е891a ва78e4жные факторы патогенноa978сти микf166роорганизeed5ма при86b1во2736дят к синe7e2тезу белковых продуктов, кот95b9орые вноa978сят изeed5мене9619ния в регуляторные и защитfd1dные механизeed5мы организeed5ма хозя064cина986a, дезорганизeed5уя ихff2a работ95b9у [4]. Наиf7b2боле71e8е891a и2565зученноa978й частьf264ю геноa9789dbbма H. py2a54lori являf88eется остр8a7cов патогенноa978сти (PAI). Этоbfcd оf43fбласть хромосо417eмы, в кот95b9орой сконцентрированоa978 око4a71ло 40 геноa978в, к5a7aодирующихff2a синтез факторов патогенноa978сти, оf43fбусловливающихff2a вирулентноa978сть H. pye5a3lori. Чем бо3678льше геноa978в PAI при86b1сутствует в геноa9789dbbме H. py2a54lori, тем вышb3c7е его пот95b9енциальна986aя опасноa978сть дfd5dля человека. Наиf7b2боле71e8е891a патогенными сbe47читаются генe7f1ы группы cag, коb71bдирующие синтез цитот95b9оксиноa978в; ureA7934, ureB, ureC, Va7c06cA – васкуолизeed5ирующий цитот95b9оксин; sodB, к0d58одирующий суe715пероксидисмутазу; kat – кат16e7алазу; flaA, flab – жгутиковые антигенe7f1ы; ic724eeA – ген, к0d58одирующий ферме26f9нт, вырабатываемый при86b1 контак4bcfте с эdf9aпителиальными клетками; BabA – белcf6bок, оf43fбеспечивающий адг2b15езию к эпителиальноa978й кле119cтке и др. Кроме4627 того, при86b1 лечен2f2eии инфекции H. py2a54lori не9619оf43fбходимо учитывать, что5790 в геноa9789dbbме микf166роорганизeed5ма при86b1сутствуют генe7f1ы и точечные мутации, опea2eределяющие развитие резистентноa978сти к лекарственным препаратам, на986aпри86b1мер frxA, fdxB, rdxA0cfbкоb71bдирующие фер7355менты окислительноa978го мет33a1аболизeed5ма, кот95b9орые фор380cмируют резистентноa978сть к метронидазолу, широко испоc672лa841ьзуемому в лечен2f2eии как5c8a хеликоf43fбактериоза, так4bcf и забо7113леваний пародонта [5, 6].

Впервые в 1998 г. в Рe72fоссии на986a морebeaфологическом уровне9619 была доa3acказана986a во2736зможноa978сть гене9619рации а5c2fктивных фор380cм кисл5498орода м36ccембранными структурами самого микf166роорганизeed5ма благодаря гена986aм, к600fодирующим фер7355менты окислительноa978го мет33a1аболизeed5ма, что5790 так4bcf4a74же со417eвпаc4d7дает с результатами и86baсследований, проведенных в Япоc672ни23e0и [7, 8]. П1069оз6126же груп0449поc672й ученых во2736 главе с В3d0a.Г. Жуховицким было выявленоa978, что5790 споc672соf43fбноa978сть к продукции и ди1027на986aмика выброса а5c2fктивных фор380cм кисл5498орода у разн96c7ых штаммов существенноa978 разb8d8личаются, что5790 оf43fбусловливает рda78азличную степень ихff2a вирулентноa978сти [9]. Доказаноa978, что5790 при86b1 старении ку9cc2льтуры H. py2a54lori и при86b1мене9619нии антибактериальноa978й тaef3ерапии резко уменьшается количество2736 вегетативных бактерий и во2736зрастает число коккa07cовых фор380cм, кот95b9орые сbe47читаются не9619жизeed5не9619споc672соf43fбными и не9619культивируемыми. Одна986aко даже фер7355менты коккa07cовых фор380cм оf43fбла35f4дают очень высо417eкcfacой окислительноa978й активноa978стью [10]. Этоbfcd весьма существенноa978, т.к.e56c не9619удачна986aя поп8821ытка эрад31a5икации или68fe при86b1ем антибиот95b9иков поc672 поc672во2736ду инте1b33ркуррентных забо7113леваний со417eздает опасноa978сть акт8145ивации окислительных ферме9c80нтов микf166роорганизeed5ма с усиe0b5лением гене9619рации а5c2fктивных фор380cм кисл5498орода и как5c8a следствие – опасноa978сть поc672вреждения СОЖa8c1 [11]db01. Этоbfcd гово2736рит о не9619оf43fбходимости следования ут6674вержденным стандартаdf03м эрад31a5икации хеликоf43fбактерноa978й инфекции желудочноa978-кишечноa978го трb31dакта, в т.ч.786b со417eчетанноa978й с во2736спалительными за55f1болеваниями парод6c8bонта. Самым мо31bbщным фактором патогенноa978сти H. py2a54lori считается белcf6bок CagA, кодируемый геноa9789dbbм cagA, результатом деятельноa978сти кот95b9орого являf88eется активb2c1на986aя продукция интерлейкина986a-8, сильне9619йшего прово2736спалительноa978го цитокина986a. И89c3нфицирование штаммами H. py2a54lori, со417eдержащими cagA, со417eпрово2736ждается боле71e8е891a выраженноa978й во2736спалительноa978й реакцией в СОЖa8c1 и двена986aдцатиперстноa978й к8619ишки и, со417eот95b9ветственноa978, увелиa16aчивает риск раз8d39вития аd550ссо417eциированных с H. py2a54lori язвенноa978й болезни и ракаcd76 желудка [12].

Наиf7b2боле71e8е891a благопри86b1ятными усf4b2ловиями дfd5dля жизeed5ни, роf797ста и размноa978жения микf166роорганизeed5ма сbe47читаются температура +37 °С и рНbdd7 средcdb8ы 4,0–6,0, хот95b9я H. py2a54lori выж8437ивает и при86b1 боле71e8е891a низeed5кихff2a зна986aчениях рНbdd7. Споc672соf43fбноa978сть H. py2a54lori выживать в кисл57fbом со417eдержимом желудка оf43fб0ed5еспечивается в осноa978вноa978м высо417eкcfacой уреазноa978й активноa978стью и продукцией белка, иb302нгибирующего секрецию со417eляноa978й кислот95b9ы. В желудке вс207aегда при86b1сутствует мочевина986a, прони0b13кающая в его поc672лос4747ть черbb9aез стенки кап85aeилляров. Уреаза расщепляет мочевb1cbину и за счет7c3d аммиака не9619йтрализeed5ует ионbad8ы во2736дорода. Характерноa978й осоf43fбенноa978стью H. py2a54lori являf88eется то, что5790 уреазb8c3а распоc672лагается не9619 толькbe62о в цитоплазме бb4b1актерии, ноa978 и на986a поc672верхноa978сти кл3f3dеток. Буду0ba7чи сильным антигеноa9789dbbм, ферме26f9нт связывает антитела, кот95b9орые могли бы поc6722165вредить H. py2a54lori, и комплекс уреазb8c3а-антитело уда9a98ляется с поc672верхноa978сти кл3f3dеток. Уреаза H. py2a54lori действует как5c8a токси18a4н, поc672скольку ионbad8ы а4e1dммония, оf43fбразующиеся при86b1 гидр8a12олизeed5е мочевины, поc672вреждают эb3a2пителий; усили68feвает во2736спалительные реf7a3акции за счет7c3d акт8145ивации моноa978цитов и не9619йтрофилов, стимуляции секреции цитокиноa978в, оf43fбразования радикалов кисл5498орода и окиси азот95b9а, кроме того, большea86ая субъединица уреазы (Ure0a33B) действует как5c8a аттраf2fbктант дfd5dля лейкоцитов. Вза434bимодействие оксидазноa978й и уреазноa978й систем поc672зво2736ляет микро95f6организeed5му перекрывать большой диа1496пазон изeed5мене9619ний pH в сво2736ем микроокружении. В условиях кислой средcdb8ы работ95b9ает уреазb8c3а, ощ3d61елачивая среду, тогда как5c8a оксидазы не9619 работ95b9ают, при86b1 поc672вышb3c7ении pH > 6 включ8854аются в работ95b9у оксидcbd9азные фер7355менты, закисляющие м84daикросреду. Велико зна986aчение муцина986aзы, продуцируемой H. py2a54lori, в уменьшении защи12e6тных сво2736йств СОЖa8c1. П5b5aод влиян8b0bием ферме26f9нта пfce8роисходит разрушение муцина986a желудочноa978й слизeed5иe129, что5790 при86b1во2736дит к локальноa978му сни38caжению е71e8е вязкости. Гликосульфатна986aя активноa978сть H. py2a54lori снижает вязкость слизeed5иe129 с пa9a6омощью сульф8e6eатированных гликопрот95b9еиноa978в, кот95b9орые выпоc672лdd32няют роль механического баceabрьера, защищающего слизeed5иe129стую оf43fболо3b00чку от95b9 инфицирующихff2a агеe5b6нтов. В качce6aестве о9b07бязательных факторов колонизeed5ации H. py2a54lori считают γ-5394глутамилтранспептидазу – ключево2736й ферме26f9нт в метаболизeed5ме глутатиона986a.

Вслед за и5bf2нвазией существенным этапоc672м на986a пути1bc2 раз8d39вития болbe88ьшинства инфекционных забо7113леваний являf88eется адгезия бактерий к клеткам и элем429eентам со417eединительноa978й ткани. У H. py2a54lori выявленоa978 не9619сколько адгезиноa978в, опрfac2еделяющихff2a выбор хозяина986a и взаимодействующихff2a с эdf9aпителиальными клетками. Из ихff2a числа лучше всеf251го и2565зучены – белкaa90и Bab, гемагглютинин (NLBH).

В качce6aестве рец7c5aепторов адгезины H. py2a54lori испоc672льзуют остатки сиаebafловых кислот95b9 (как5c8a, на986aпри86b1мер, NLBH), сульфогруппы гликопрот95b9еиноa978в, гликолипиды, фосфолипиды и остатки фукозы Л4808ьюис-поc672доf43fбных антигеноa978в (как5c8a Bab2c3c) [13].

П1069омимо адгезиноa978в к числу фактcbacоров, предохраняющихff2a H. py2a54lori от95b9 действия защи12e6тных сил и химиот95b9ерапевтическихff2a средств, следует от95b9не9619сти споc672соf43fбноa978сть ми19e0кроf43fба к инвазии эпителиальных кл3f3dеток. Высо417eкая патогенноa978сть H. py2a54lori связана986a с на986aличием токсиноa978в, изeed5 кот95b9орых лучше всеf251го и2565зучен цитот95b9оксин А, вызывающий вакуолизeed5ацию эпиc076телия путем оf43fбразования поc672р1b43 в цитоплазматической мембране9619, уменьшение со417eдержания АТФe013 в эпителиоцитах, изeed5мене9619ние цитоскелета эпителиоцитов, что5790 при86b1во2736дит к зам6a79едлению заживления микродефектов эпиc076телия. Предпоc672лагается, что5790 с цитот95b9оксичноa978стью могут быть5077 так4bcf4a74же свя4f8fзаны поc672верхноa978стные белкaa90и H. py2a54lori, кот95b9орые реагируют с плазминоa978геноa9789dbbм и одноa978временноa978 с ингибитором-2 плазмина986a, а так4bcf4a74же макроглоf43fбулиноa978м-2. В итоге пfce8роисходит превращение плазминоa978гена986a в плазмин, оf43fбладающий высо417eкcfacой прот95b9еолитической активноa978стью. Б2748ольшое зна986aчение име71e8ет споc672соf43fбноa978сть H. py2a54lori и0f13ндуцировать, активировать или68fe стиму9e8bлировать целлюлярные продукты макроорганизeed5ма, вызывать индукцию фак303eтора акт8145ивации тромбоцитов, лейкот95b9риеноa978в, прокоагулянтноa978й активноa978сти, сти7442муляцию интерлейкиноa978в и фак303eтора не9619кроза опухоли, а4c11ктивацию цитохрома P450, а4c11ктивацию системы комплимента, что5790 при86b1во2736дит к инфи8011льтрации лейкоцитами СОЖa8c1. К фак303eторам патогенноa978сти так4bcf4a74же от95b9ноa978сят на986aличие ферме9c80нтов: каталазы, оксидазы, щелочноa978й фосфатазы, алкогольдегидрогена986aзы, глdcefюкосульфосфатазы, прот95b9еазы, фосфолипазы. Изуbc93чение факторов патогенноa978сти важноa978 дfd5dля расшифровки механизeed5ма раз8d39вития инфекционноa978го пfdfeроцесса и дfd5dля р1709ешения проf43fблемы специфической п6b51рофилактики забол82e1евания.

В на986aстояще71e8е врем2edeя доказаноa978, что5790 проf43fблема хеликоf43fбактериоза кас5d76ается не9619 толькbe62о п63d9атологии желудочноa978-кишечноa978го трb31dакта, ноa978 и смежных оf43fб5b43ластей, в частноa978сти стом465eатологии, т.к.e56c мноa978гие авc2a8торы рассматривают поc672лос4747ть ртаdf03 как5c8a во2736зможный и8171сточник инфицирования H. py2a54lori и рецидивирования язвенноa978й болезни [1, 14, 15]. Активноa978 о95cbбсуждается во2736прос и оf43fб участии поc672лости ртаdf03 в реинфицировании организeed5ма H. py2a54lori и рецидивах забол82e1евания. Р5274яд российскихff2a и зару7e59бежных ученых в сво2736ихff2a работ95b9ах от95b9мечают выс5485окую вероятноa978сть рецидива язвенноa978й болезни и хро7631нического гастрита, аd550ссо417eциированных с H. py2a54lori, в результате не9619поc672лноa978ценноa978й эрадикационноa978й тaef3ерапии, во2736зможноa978й изeed5-за не9619эффективноa978сти не9619кот95b9орых хеликоf43fбактерных средств, не9619достаточноa978сти срок993050bfов ле12e1чения, со417eхране9619ния р17d5езервуаров инфекции, в т.ч.786b в поc672лости ртаdf03 п0a8eациентов [14,0323 16].

За поc672следние годыce44 оf43fбсемене9619нноa978сть поc672лости ртаdf03 H. py2a54lori стал629bи учитывать и как5c8a фактор, оказывающий влиян8b0bие на986a развитие и течение стоматологическихff2a забоba19леваний. Обсуждается во2736зможноa978сть вы1315деления так4bcfого термина986a, как5c8a Helicobacter py2a54lori-ассо417eциированные забол82e1евания парод6c8bонта. В св84d0язи с этим вст07daает во2736прос оf43fб эрадикационноa978й тaef3ерапии как5c8a о базисноa978й ле12e1чения забо7113леваний пародонта и гастродуодена986aльноa978й зоны у б4d1bольных язвенноa978й болезнью двена986aдцатиперстноa978й к8619ишки, ассо417eциированноa978й с H. py2a54lori [16].

Эрадикация (уничто5790жение) H. py2a54lori с пa9a6омощью адекватных комбина986aций антиб6c4dактериальных средств споc672соf43fбствует рег298eрессу во2736спалительноa978-дистрофическихff2a изeed5мене9619ний СОЖa8c1 и двена986aдцатиперстноa978й к8619ишки; во2736сстаноa978влению защи12e6тных сво2736йств слизeed54656истой оf43fболочки гастродуодена986aльноa978й зоны; существенноa978му сни38caжению частот95b9ы рецидиво2736в язвенноa978й болезни (с 60–70cc29 до 1–3 % в течение дв4e5fух лет на986aблюдений), а следовательноa978, и е71e8е осложне9619ний; профилактике раз8d39вития мальтомы и ракаcd76 желудка [17]. Количество2736 антиб6c4dактериальных преп9441аратов, испоc6728293льзуемых в эрадикационных сх1005емах, ограниченоa978 изeed5-за уникальноa978й споc672соf43fбноa978сти оf43fбитания этог10e0о микf166роорганизeed5ма в поc672дслизeed5иe129стом пространстве. Бóльшая частьf264 антиб6c4dактериальных преп9441аратов, п554bопадая в желудок, остаеee8fтся там корот95b9кое врем2edeя, кот95b9орого, как5c8a п3fefравило, бывает не9619достаточноa978 дfd5dля проявления его активноa978сти в от95b9ноa978шении Н. pye5a3lori.

К главн13e0ым фак303eторам, ограничивающим активноa978сть антиб6c4dактериальных препаратов в от95b9ноa978шении Н. py2a54lori, от95b9ноa978сятся так4bcf4a74же низeed5кое зна986aчение рНbdd7 средcdb8ы и ограниченна986aя диф192dфузия антиб6c4dактериальных препаратов в СОЖa8c1.

При1a9f на986aличии со417eчетанноa978й H. py2a54lori-ассо417eциированноa978й п63d9атологии желудочноa978-кишечноa978го тed98ракта и пародонта цел5d4aью ле12e1чения являf88eется:

  • в кратчайший срок9930 устранить симптомы забо7113леваний;
  • уничто5790жить бактерии H. py2a54lori в гастродуодена986aльноa978й слизeed54656истой оf43fболочке и поc672лости ртаdf03;
  • купировать активноa978е во2736спаление в СОЖa8c1, двена986aдцатиперстноa978й кишкff27е и пародонтальных кармана986aх;
  • предупредить развитие оf43fбострений и осложне9619ний, вкл5be5ючая лимфому, рак ж8b21елудка, пародонтит тяжелой степени.

К со417e525dжалению, широкое и не9619 вс207aегда оправданноa978е иbdd7споc672льзование антиб6c4dактериальных препаратов в цело687eм и не9619адекватна986aя прот95b9иво2736хеликоf43fбактерна986aя терап2524ия в частноa978сти (в смысл06eeе как5c8a доз, так4bcf и длительноa978сти лечеb0bcния) зачастую при86b1во2736дят к фор380cмированию при86b1оf43fбретенноa978й резистентноa978сти у Н. py2a54lori, что5790 со417eкращает и без того ма9961лое количество2736 антиб6c4dактериальных преп9441аратов, кот95b9орые могут быть5077 испоc672льзованы дfd5dля ле12e1чения хеликоf43fбактериоза [18–20].

В на986aстояще71e8е врем2edeя сам8b59ый высо417eкий уровень резистентноa978сти у Н. py2a54lori име71e8ется к произeed5во2736дным нитроимидазола, кот95b9орый в не9619кот95b9орых страна986aх дос2891тигает 80–90 % [6, 21]. Резкое увaff6еличение во2736 всем миреf712 штаммов H. py2a54lori, устойчивых к нитроb699имидазолам, сделало актуальным поc672иc43eск боле71e8е891a действенных режимe691ов эрад31a5икации микf166роорганизeed5ма [22]976d. В св84d0язи с этим на986aиб8d0bоле71e8е эффективноa978й в региона986aх с низeed5кой резистентноa978стью хеликоf43fбактера к к54bdларитромицину остаеee8fтся схемаfdc0 на986a осноa978ве комбина986aции ингибитора прот95b9онноa978й поc672мпы (ИПП), макролидноa978го антибиот95b9ика (кларитромицина986a) и амоксициллина986a [17, 2447f3]. В региона986aх с высо417eкcfacой резистентноa978стью или68fe там, где до1789стоверные данные оf43fб уровне9619 резистентноa978сти от95b9сутствуют, хоро0fa5шие результаты оf43fбна986aруживаются при86b1 при86b1мене9619нии как5c8a кл3015ассической квадрот95b9ерапии, так4bcf и модифицированных схем с препаратом висмута в качce6aестве тaef3ерапии перво2736й линии [2447f3].

Доказаноa978, что5790 амоксициллин на986aрушает синтез гликопрот95b9еидов в стенке бактерий, оf43fбладает бактерицидным эффектом в от95b9ноa978шении H. рylore0abi и являf88eется о8e0fдним изeed5 препаратов перво2736го выбора при86b1 системноa978й антибиот95b9икот95b9ерапии забо7113леваний парод6c8bонта. В мноa978гочисленных работ95b9ах поc672казана986a эффективноa978сть при86b1мене9619ния схем, включающихff2a м30dfакролиды дfd5dля эрад31a5икации H. pye5a3lori. Так, к54bdларитромицин благодаря сво2736им фармакокине9619тическим и фармакодина986aмическим осоf43fбенноa978стям при86b1сутствует в р5202екомендациях Маастрихff2aт-2, -3 и -4 [17]. П1069о мне9619нию ведущихff2a уч6305еных, макролидные антибиот95b9ики, в частноa978сти к54bdларитромицин, сbe47читаются на986aиб8d0bоле71e8е перспективноa978й груп0449поc672й антибиот95b9иков в лечен2f2eии одонтогенноa978й инфекции, в т.ч.786b и у б4d1bольных, имеющихff2a изeed5мене9619ния со417e стороны иммунноa978й системы, что5790 поc672зво2736ляет широко испоc672льзовать ихff2a в лечен2f2eии забо7113леваний парод6c8bонта.

В на986aстояще71e8е врем2edeя описана986a резистентноa978сть Н. py2a54lori к большинству антибиот95b9иков, кот95b9орые испоc672льзуются в с81abхемах прот95b9иво2736хеликоf43fбактерноa978й тaef3ерапии [6].30e8 Выходом изeed5 слa54eожившейся ситуации могут с8deeтать при86b1нципиальноa978 ноa978вые пути1bc2 во2736здействия на986a хроceb8нический во2736спалительный процесс и поc672иc43eск оптимальноa978 эффективноa978го комплекса лечебных и профилактическихff2a меропри86b1ятий дfd5dля п0a8eациентов с со417eчетанноa978й пато77ddлогией. Работ95b9а, проведенна986aя на986aшим коллективо2736м в 2004–2007 гг., доказ82d1ывает, что5790 комбинированна986aя со417e стоматологическим леч8ee7ением и пролонгированна986aя до 14 дне9619й эрадикационна986aя терап2524ия со417eпрово2736ждается боле71e8е891a выраженноa978й поc672ложительноa978й дина986aмикой клиническихff2a проявлений и оf43fбъективных симптомов пародонтита и язвенноa978й болезни, а 2-не9619дельный курс антибиот95b9икот95b9ерапии при86b1во2736дит к достоверноa978му сни38caжению количества па5ab4родонтопатогенных микроорганизeed5мов в пародонтальноa978м кармане9619 б4d1bольных язвенноa978й болезнью двена986aдцатиперстноa978й к8619ишки, ассо417eциированноa978й с H. pye5a3lori.

В цело687eм на986aш мноa978голетний оп8821ыт испоc672льзования кларитромицина986a и амоксициллина986a свидетельствует о хорошей переноa978симости данн2a4fых лекарственных препаратов как5c8a при86b1 7-, так4bcf и при86b1 14-дне9619вноa978й эрадикационноa978й тaef3ерапии, поc672зво2736ляющей прово2736дить поc672лноa978ценноa978е леч8ee7ение практически 100 % нуждающихff2aся в не9619й б4d1bольных без как5c8aихff2a-либо серьезных поc672следствий. П1069о результатам проведенноa978го ле12e1чения, эффективноa978сть тройноa978й семидне9619вноa978й схемы эрад31a5икации H. py2a54lori со417eставила 887e43,4 %. Двухне9619дельна986aя схемаfdc0 тройноa978й тaef3ерапии окаab62залась боле71e8е891a эффективноa978й – 96,7 %.

Разница в 13,3 % гово2736рит о не9619со417eмне9619нноa978м преиc121муществе 14-дне9619вноa978го курса9b66 эрадикационноa978й тaef3ерапии [14,0323 16]. Испоc672льзование рабе8d96празола при86b1 лечен2f2eии язвенноa978й болезни в качce6aестве базисноa978го препарата тaef3ерапии перво2736й линии поc672 Маастрихff2aт-3 в ре4774жиме как5c8a 7-, так4bcf и 14-дне9619вноa978й тaef3ерапии, имело ряд преиc121муществ перед антисекреторными пр0631епаратами предыдущихff2a поc672колений, оf43fбусловленных боле71e8е891a сильным, бb90eыстрым, продолжительным и достаточноa978 предсказуемым антисекреторным дейс8602твием [15, 24].

Таким оf43fбразом, хронические во2736спалительные процессы в поc672лости ртаdf03 и гастродуодена986aльноa978й зоне9619 представляют соf43fбой не9619 толькbe62о во2736спаление слизeed5иe129стых оf43fболочек, вызванноa978е патогенными микf166роорганизeed5мами, а сложноa978е со417eчетание разбалансированноa978сти барьерных механизeed5мов, механизeed5ма регуляции желудочноa978й секр17d2еции, окислительноa978-во2736сстаноa978вительных реакций и клеточноa978го оf43fбноa978вления.

Различна986aя клиническая картина986a, выраженноa978сть субъективных симптомов у п0a8eациентов свя4f8fзаны с вирулентноa978стью штамма хеликоf43fбактера, микрофлоры поc672лости ртаdf03, в т.ч.786b пародонтопатогеноa978в; со417eстоянием иммунноa978й с09baистемы; гене9619тическихff2a факторов; осоf43fбенноa978стей пищево2736го поc672ведения и оf43fбраза жизeed5ни.

Серьезноa978сть поc672следствий хро7631нического во2736спалительноa978го пfdfeроцесса в слизeed54656истой оf43fболочке осо417eзна986aется черbb9aез не9619сколько лет поc672сле инфицирования, поc672этому следоb291вание алгоритму оf43fбследования п0a8eациентов с со417eчетанноa978й хеликоf43fбактерноa978й контамина986aцией пародонта и гастродуодена986aльноa978й зоны (см09f3. рисуноa978к), при86b1мене9619ние э9336ффективных методов ле12e1чения имеют7b32 перво2736степенноa978е зна986aчение в профилактике тяжелых осложне9619ний язвенноa978й болезни, о183dнкологической п63d9атологии желудка и двена986aдцатиперстноa978й к8619ишки.

Список литературы

  1. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М., 2003. 411 с.
  2. Ford A.C., Axon A.T.R. Epidemiology of Helicobacter pylori and public health implications. Helicobacter. 2010;15(Supll. 1):16.
  3. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. и др. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori. Клиническая медицина. 2013;91(8):4–12.
  4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. 496 с.
  5. Maev I., Andreev D., Kucheryavyi Yu., Dicheva D. Molecular mechanisms of Helicobacter pylori antibiotic resistance. Archiv EuroMedica. 2013;2:27–9.
  6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori. Лечащий врач. 2014;2:34–40.
  7. Khomeriki S.G., Zhukhovitsky V.G., Khomeriki N.M., Kubatiev A.A. Detection of oxygen free radicals in the bacterial suspension of H. pylori. Mechanisms of activation and suppression. Gut. 2000;47(Suppl. 1.1):A7.
  8. Nagata K., Yu H., Nishikawa M., et al. Helicobacter pylori generates superoxide radicals and modulates nitric oxide metabolism. J. Biological. Chemistry. 1998;273(23):14071–73.
  9. Khomeriki S.G., Zhukhovitsky V.G., Khomeriki N.M., Kubatiev A.A. Helicobacter Pylori as a source of oxygen free radicals. 4th International Workshop on pathogenesis and Host Response in Helicobacter Infections. Lo-Skolen, Helsingor, Danmark, 2000. P. 56.
  10. Khomeriki S.G., Zhukhovitsky V.G., Khomeriki N.M., Kubatiev A.A. Activation of oxidative metabolism in different strains of Helicobacter pylori: Dynamics with aging and morphology. Gut. 2001;49(Suppl. 11):A3.
  11. Хомерики С.Г., Морозов И.А. Роль кокковых форм Helicobacter pylori в патогенетических механизмах и персистенции хелико-бактерной инфекции. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. 2001;11(2 Прил. № 13):99–102.
  12. Odenbreit S., Puls J., Sedlmaier B., et al. Translocation of Helicobacter pylori CagA into gastric epithelial cells by type IV secretion. Science. 2000;287(5457):1497–500.
  13. Доморадовский И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori. Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001;11(2. Прил. № 13):113.
  14. Айвазова Р.А. Эффективность эради-кационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004. С. 13–6.
  15. Дмитриева Л.А., Маев И.В., Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Кулиева А.К. Эффективность блокатора протонного насоса «Париет» в трехкомпонентной эрадикационной схеме терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта» / Сборник трудов ІІI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология». М., 2006. С. 61–2.
  16. Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Кочетов С.А. Особенности диагностики и лечения заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter Pylori / Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Е.Е.Платонова и 85-летию со дня рождения проф. Т.И. Лемецкой. М., 09.12.2011. С. 145–46.
  17. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт-IV, Флоренция 2010). Вестник практического врача. 2012;1:23–30.
  18. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии. Consilium Medicum. 2013;15(8):5–9.
  19. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Причины неэффективности антигеликобактерной терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013;6:62–72.
  20. Maev I.V., Andreev D.N., Kucheryavyi Yu.A., Dicheva D.T. Host factors influencing the eradication rate of Helicobacter pylori.World Applied Sciences J. 2014;30(30):134–40.
  21. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Клинико-молекулярные аспекты резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам. Медицинский совет. 2013;10:11–5.
  22. Кудрявцева Л.В., Несвижинский Ю.В. Устойчивость Helicobacter pylori к метронидазолу, амоксициллину, кларитромицину: опыт изучения российских штаммов. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori / Материалы первого международного симпозиума Российской группы по изучению Helicobacter pylori. М., 04.04. 1998. С. 11–4.
  23. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori: обзор мировых тенденций. Тер. архив. 2014;3:94–9.
  24. Маев И.В., Дмитриева Л.А., Самсонов А.А., Айвазова Р.А. Влияние рабепразола на состояние пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Материалы конференции «XII Российская Гастроэнтерологическая Неделя». М., 16–18.10.2006. С. 47.

Об авторах / Для корреспонденции

О.О. Янушевич – д.м.н., проф., ректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заведующий кафедрой пародонтологии стоматологического факультетаГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,засл. врач РФ
И.В. Маев – д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, проректор по учебной работе, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ
Р.А. Айвазова – к.м.н., докторант кафедры гериатрической стоматологии стоматологического факультетаГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: a_reg@mail.ru
А.А. Cамсонов – д.м.н., проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультетаГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
А.К. Кулиева – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Д.Н. Андреев – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
И.В. Чипизубова – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтической стоматологии и материаловедения стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь