Алгоритм диагностики и лечения сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и пародонта с учетом факторов патогенности Helicobacter pylori

03.10.2014
Просмотров: 607

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

В статье обсуждаются основные принципы комплексной диагностики пациентов с аболеваниями, ассоциированными с инфекцией Helicobacterpylori. Анализируется роль факторов патогенности микроорганизма. Приведен поэтапный алгоритм обследования пациентов с сочетанной хеликобактерной контаминацией пародонта и гастродуоденальной зоны.

Инфекция Helicobacter py4c50lori явa1b8ляется одноe06aй из8985 н17f5аиболb456ее8da9 распростране351aнных среди лю2ee7дей. Более8da9 50 % на1d4fселения мира 1eceолее8da9 3 млрд чело8c70век) инфицированы H. pylo8ac3ri. В страна1d4fх Европ4be0ы уровень инфицированноe06aсти кf61eолеблется в пределах от2b94 7 до 33 %, в Россиc0c2и в на1d4fстоящее8da9 вр0873емя инфицированы 60–90 % на1d4fселения в з28daависимости от2b94 частот2b94ы п53faриродных характеристик региона1d4f, этноe06a3ee6графических0d9a особ1aacенноe06aстей жителей и соc58fциальноe06a-эконоe06aмических0d9a условий [1, 2]. Носителем Н. py4c50lori служит п44d0очти каждый второй чеd3d0ловек, и передача микрf826об1aacа чаще в482bсего осущe72bествляется от2b94 человека к человеку. Колониз8985ация слиз89856872истой об1aacолочки желудка (СО5c8dЖ) проfa9bисходит в ранн4e8fем детском во061eзрасте прb027и тесноe06aм контак29fbте рf5f2ебенка с матерью. При3eba этом п44d0очти в пff29оловине351a случаев во061eзни5924кает острое заболевание, кот2b94орое в пff29оследующем пc424ереходит в разные фо9c24рмы хро7b4fнического страдания. Вс02c9е пути8d31 перед2d6dачи во061eb3c0збудителя хеликоб1aacактериоза, очевидноe06a, сa71dвязаны тоf924лько с чac19еловеком – без учасee05тия промежуточных хозяев иd3edли переноe06aсчиков. Нea67аиболb456ее8da9 из8985уч22adен контак29fbтный путь перед2d6dачи инфекции от2b94 боль9580ноe06aго человека иd3edли бакт75e5ерионоe06aсителя оральноe06a-оральным иd3edли фек090bальноe06a-оральным путем [3].

К на1d4fстоящему времени не351a тоf924лько расшифрован генa269ом Н. руlori, ноe06a и из8985уч22adены д53dfостоверные характеристики его сво061eйс18a0тв, ассоc58fциированноe06aсть бактерии с широко распростране351aнноe06aй патол528eогией желудка и двена1d4fдцатиперстноe06aй кишe2ffки. Нea67аиболb456ее8da9 важ82b0ные факторы патогенноe06aсти микро4728организ8985ма прb027иво061eдят к с38c8интезу белковых продуктов, кот2b94орые вноe06aсят из8985мене351aния в регуляторные и за04cbщитные механиз8985мы организ8985ма хозяedc4ина1d4f, дезорганиз8985уя их0d9a работ2b94у [4]. Нea67аиболb456ее8da9 из8985уч22adенноe06aй частьce13ю генa269ома H. py4c50lori явa1b8ляется остроc21cв патогенноe06aсти (PAI). Это5f0f об1aacласть хромосоc58fмы, в кот2b94орой сконцентрированоe06a окef07оло 40 геноe06aв, к2457одирующих0d9a синтез факторов патогенноe06aсти, об1aacусловливающих0d9a вирулентноe06aсть H. pylo8ac3ri. Чем больш1812е геноe06aв PAI прb027исутствует в генa269оме H. py4c50lori, тем выш20c6е его пот2b94енциальна1d4fя опасноe06aсть дляa9d5 человека. Нea67аиболb456ее8da9 патогенными сч4f6aитаются гены65ce группы cag, кодир81e0ующие синтез цитот2b94оксиноe06aв; ureA683e, ureB, ureC, VacAa6e1 – васкуолиз8985ирующий цитот2b94оксин; sodB, кодирd633ующий суперc013оксидисмутазу; kat – ката9fa1лазу; flaA, flab – жгутиковые антигены65ce; iceAd1ce – ген, кодирd633ующий ф7b19ермент, вырабатываемый прb027и контак29fbте с эпcedaителиальными клетками; BabA – бело8632к, об1aacеспечивающий а22b9дгезию к эпителиальноe06aй кле911dтке и др. Крdee4оме того, прb027и л2c5aечении инфекции H. py4c50lori не351aоб1aacходимо учитывать, чт594fо в генa269оме микро4728организ8985ма прb027исутствуют гены65ce и точечные мутации, оп33c8ределяющие развитие резистентноe06aсти к лекарственным препаратам, на1d4fпрb027имер frxA, fdxB, rdxAe551кодир81e0ующие ферме308eнты окислительноe06aго мет64deаболиз8985ма, кот2b94орые форм21a4ируют резистентноe06aсть к метронидазолу, широко иef9fспff29ользуемому в л2c5aечении какf2e5 хеликоб1aacактериоза, так29fb и заa5c7болеваний пародонта [5, 6].

Впервые в 1998 г. в Россиc0c2и на1d4f мc4e2орфологическом уровне351a была д69e5оказана1d4f во061eзможноe06aсть гене351aрации а9d8aктивных форм21a4 кис7b83лорода мембрf5ceанными структурами самого микро4728организ8985ма благодаря гена1d4fм, кодир893aующим ферме308eнты окислительноe06aго мет64deаболиз8985ма, чт594fо т20e6акже сb4c4овпадает с результатами ис8e8cследований, проведенных в Япff29они76d7и [7, 8]. Пde42озже гcd82руппff29ой ученых во061e главе с В.Г.c630 Жуховицким было выявленоe06a, чт594fо спff29особ1aacноe06aсть к продукции и динda09амика выброса а9d8aктивных форм21a4 кис7b83лорода у раaea0зных штаммов существенноe06a разл83fdичаются, чт594fо об1aacусловливает ра8733зличную степень их0d9a вирулентноe06aсти [9]. Доказаноe06a, чт594fо прb027и старении куe213льтуры H. py4c50lori и прb027имене351aнии антибактериальноe06aй тab25ерапии резко уменьшается количество061e вегетативных бактерий и во061eзрастает число к83dcокковых форм21a4, кот2b94орые сч4f6aитаются не351aжиз8985не351aспff29особ1aacными и не351aкультивируемыми. Одна1d4fко даже ферме308eнты к83dcокковых форм21a4 о9736бладают очень выdfd3соc58fкой окислительноe06aй активноe06aстью [10]. Это5f0f весьма существенноe06a, тad93.к. не351aудачна1d4fя попыт11bdка эра26f4дикации иd3edли прb027ием антибиот2b94иков пff29о пff29ово061eду инт3092еркуррентных заa5c7болеваний соc58fздает опасноe06aсть актиd84bвации окислительных феe303рментов микро4728организ8985ма с ус6d1cилением гене351aрации а9d8aктивных форм21a4 кис7b83лорода и какf2e5 следствие – опасноe06aсть пff29овреждения СОЖ5e95 [11].32b0 Это5f0f гово061eрит о не351aоб1aacходимости следования уb424твержденным стандарта6da0м эра26f4дикации хеликоб1aacактерноe06aй инфекции желудочноe06a-кишечноe06aго тра3c0bкта, в т.ч.84c9 соc58fчетанноe06aй с во061eспалительными забо0d26леваниями парод6717онта. Самым моa9d9щным фактором патогенноe06aсти H. py4c50lori считается бело8632к CagA, кодируемый генa269ом cagA, результатом деятельноe06aсти кот2b94орого явa1b8ляется аb228ктивна1d4fя продукция интерлейкина1d4f-8, сильне351aйшего прово061eспалительноe06aго цитокина1d4f. Инф9b07ицирование штаммами H. py4c50lori, соc58fдержащими cagA, соc58fпрово061eждается болb456ее8da9 выраженноe06aй во061eспалительноe06aй реакцией в СОЖ5e95 и двена1d4fдцатиперстноe06aй кишe2ffки и, соc58fот2b94ветственноe06a, увелиb0e2чивает риск развc105ития ассоc58fц521dиированных с H. py4c50lori язвенноe06aй болезни и рак1cf4а желудка [12].

Нea67аиболb456ее8da9 благопрb027иятными усc14cловиями дляa9d5 жиз8985ни, роста115c и размноe06aжения микро4728организ8985ма сч4f6aитаются температура +37 °С и рНb6af средыea6f 4,0–6,0, хот2b94я H. py4c50lori выdc42живает и прb027и болb456ее8da9 низ8985ких0d9a зна1d4fчениях рНb6af. Спff29особ1aacноe06aсть H. py4c50lori выживать в кисл9132ом соc58fдержимом желудка об1aacb97fеспечивается в осноe06aвноe06aм выdfd3соc58fкой уреазноe06aй активноe06aстью и продукцией белка, и63e9нгибирующего секрецию соc58fляноe06aй кислот2b94ы. В желудке всегc367да прb027исутствует мочевина1d4f, п5846роникающая в его п95caолость чер10b6ез стенки кап6bccилляров. Уреаза расщепляет м353bочевину и за с154fчет аммиака не351aйтрализ8985ует ионы8111 во061eдорода. Характерноe06aй особ1aacенноe06aстью H. py4c50lori явa1b8ляется то, чт594fо уреаз3111а распff29олагается не351a тоf924лько в цитоплазме бакт01d8ерии, ноe06a и на1d4f пff29оверхноe06aсти клеe3b9ток. Б1671удучи сильным антигенa269ом, ф7b19ермент связывает антитела, кот2b94орые могли бы п2c98овредить H. py4c50lori, и комплекс уреаз3111а-антитело удаляf302ется с пff29оверхноe06aсти клеe3b9ток. Уреаза H. py4c50lori действует какf2e5 токс5d4fин, пff29оскольку ионы8111 ам8a9eмония, об1aacразующиеся прb027и гиb94fдролиз8985е мочевины, пff29овреждают эп6baaителий; усиd3edливает во061eспалительные реакц0168ии за с154fчет актиd84bвации моноe06aцитов и не351aйтрофилов, стимуляции секреции цитокиноe06aв, об1aacразования радикалов кис7b83лорода и окиси азот2b94а, кроме того, больш1d9bая субъединица уреазы (Ur6413eB) действует какf2e5 аттра3225ктант дляa9d5 лейкоцитов. Вза0270имодействие оксидазноe06aй и уреазноe06aй систем пff29озво061eляет ми960eкроорганиз8985му перекрывать большой диd0bbапазон из8985мене351aний pH в сво061eем микроокружении. В условиях кислой средыea6f работ2b94ает уреаз3111а, ощелee25ачивая среду, тогда какf2e5 оксидазы не351a работ2b94ают, прb027и пff29овыш20c6ении pH> 6 включ3367аются в работ2b94у о6b9dксидазные ферме308eнты, закисляющие мик8e0eросреду. Велико зна1d4fчение муцина1d4fзы, продуцируемой H. py4c50lori, в уменьшении защит404dных сво061eйств СОЖ5e95. Поecf59930д влfdbcиянием ф7b19ермента проfa9bисходит разрушение муцина1d4f желудочноe06aй слиfed1зи, чт594fо прb027иво061eдит к локальноe06aму снefc9ижению ее8da9 вязкости. Гликосульфатна1d4fя активноe06aсть H. py4c50lori снижает вязкость слиfed1зи с пff29омоe764щью с172cульфатированных гликопрот2b94еиноe06aв, кот2b94орые выпff29олf477няют роль механического бар6eb9ьера, защищающего слиfed1зистую об1aacолоf826чку от2b94 инфицирующих0d9a агaa48ентов. В качес1ac4тве об1aacязc323ательных факторов колониз8985ации H. py4c50lori считают γ-гda5aлутамилтранспептидазу – ключево061eй ф7b19ермент в метаболиз8985ме глутатиона1d4f.

Вслед за инва5104зией существенным этапff29ом на1d4f пути8d31 развc105ития больш1e76инства инфекционных заa5c7болеваний явa1b8ляется адгезия бактерий к клеткам и э5afeлементам соc58fединительноe06aй ткани. У H. py4c50lori выявленоe06a не351aсколько адгезиноe06aв, опр15dbеделяющих0d9a выбор хозяина1d4f и взаимодействующих0d9a с эпcedaителиальными клетками. Из их0d9a числа лучше в482bсего из8985уч22adены – бe464елки Bab, гемагглютинин (NLBH).

В качес1ac4тве реце1a31пторов адгезины H. py4c50lori испff29ользуют остатки си4283аловых кислот2b94 (какf2e5, на1d4fпрb027имер, NLBH), сульфогруппы гликопрот2b94еиноe06aв, гликолипиды, фосфолипиды и остатки фукозы Льюc2c8ис-пff29одоб1aacных антигеноe06aв (какf2e5 Bacba8b) [13].

Поecf5мимо адгезиноe06aв к числу факто4926ров, предохраняющих0d9a H. py4c50lori от2b94 действия защит404dных сил и химиот2b94ерапевтических0d9a средств, следует от2b94не351aсти спff29особ1aacноe06aсть микрf826об1aacа к инвазии эпителиальных клеe3b9ток. Высоc58fкая патогенноe06aсть H. py4c50lori связана1d4f с на1d4fличием токсиноe06aв, из8985 кот2b94орых лучше в482bсего из8985уч22adен цитот2b94оксин А, вызывающий вакуолиз8985ацию э1f83пителия путем об1aacразования пff29ор94d5 в цитоплазматической мембране351a, уменьшение соc58fдержания АТФ4069 в эпителиоцитах, из8985мене351aние цитоскелета эпителиоцитов, чт594fо прb027иво061eдит к з117eамедлению заживления микродефектов э1f83пителия. Предпff29олагается, чт594fо с цитот2b94оксичноe06aстью могут быe783ть т20e6акже сa71dвязаны пff29оверхноe06aстные бe464елки H. py4c50lori, кот2b94орые реагируют с плазминоe06aгенa269ом и одноe06aвременноe06a с ингибитором-2 плазмина1d4f, а т20e6акже макроглоб1aacулиноe06aм-2. В итоге проfa9bисходит превращение плазминоe06aгена1d4f в плазмин, об1aacладающий выdfd3соc58fкой прот2b94еолитической активноe06aстью. Большf1c9ое зна1d4fчение имее8da9т спff29особ1aacноe06aсть H. py4c50lori инду4af1цировать, активировать иd3edли стиму271cлировать целлюлярные продукты макроорганиз8985ма, вызывать индукцию факb73cтора актиd84bвации тромбоцитов, лейкот2b94риеноe06aв, прокоагулянтноe06aй активноe06aсти, стим95acуляцию интерлейкиноe06aв и факb73cтора не351aкроза опухоли, акт8aa1ивацию цитохрома P450, акт8aa1ивацию системы комплимента, чт594fо прb027иво061eдит к инфи5c1bльтрации лейкоцитами СОЖ5e95. К факb73cторам патогенноe06aсти т20e6акже от2b94ноe06aсят на1d4fличие феe303рментов: каталазы, оксидазы, щелочноe06aй фосфатазы, алкогольдегидрогена1d4fзы, глюко8df9сульфосфатазы, прот2b94еазы, фосфолипазы. Изdb4fучение факторов патогенноe06aсти важноe06a дляa9d5 расшифровки механиз8985ма развc105ития инфекционноe06aго проц9cf8есса и дляa9d5 рd5fcешения проб1aacлемы специфической пb3bdрофилактики заболb055евания.

В на1d4fстоящее8da9 вр0873емя доказаноe06a, чт594fо проб1aacлема хеликоб1aacактериоза касbea0ается не351a тоf924лько пат8999ологии желудочноe06a-кишечноe06aго тра3c0bкта, ноe06a и смежных об1aacл695cастей, в частноe06aсти сто4a47матологии, тad93.к. мноe06aгие аa344вторы рассматривают п95caолость рта6da0 какf2e5 во061eзможный и61ccсточник инфицирования H. py4c50lori и рецидивирования язвенноe06aй болезни [1, 14, 15]. Активноe06a об1aacсbe9aуждается во061eпрос и об1aac участии пff29олости рта6da0 в реинфицировании организ8985ма H. py4c50lori и рецидивах заболb055евания. Рядcb19 российских0d9a и за0792рубежных ученых в сво061eих0d9a работ2b94ах от2b94мечают выba8eсоc58fкую вероятноe06aсть рецидива язвенноe06aй болезни и хро7b4fнического гастрита, ассоc58fц521dиированных с H. py4c50lori, в результате не351aпff29олноe06aценноe06aй эрадикационноe06aй тab25ерапии, во061eзможноe06aй из8985-за не351aэффективноe06aсти не351aкот2b94орых хеликоб1aacактерных средств, не351aдостаточноe06aсти с409dроков леченbcb7ия, соc58fхране351aния реb0f3зервуаров инфекции, в т.ч.84c9 в пff29олости рта6da0 пац0de2иентов [146065, 16].

За пff29оследние годeb00ы об1aacсемене351aнноe06aсть пff29олости рта6da0 H. py4c50lori сталbb1dи учитывать и какf2e5 фактор, оказывающий влfdbcияние на1d4f развитие и течение стоматологических0d9a з118bаболеваний. Обсуждается во061eзможноe06aсть вы7808деления так29fbого термина1d4f, какf2e5 Helicobacter py4c50lori-ассоc58fциированные заболb055евания парод6717онта. В связиb030 с этим встf240ает во061eпрос об1aac эрадикационноe06aй тab25ерапии какf2e5 о базисноe06aй леченbcb7ия заa5c7болеваний пародонта и гастродуодена1d4fльноe06aй зоны у больн8192ых язвенноe06aй болезнью двена1d4fдцатиперстноe06aй кишe2ffки, ассоc58fциированноe06aй с H. py4c50lori [16].

Эрадикация (уничт594fожение) H. py4c50lori с пff29омоe764щью адекватных комбина1d4fций антиб71cbактериальных средств спff29особ1aacствует реc21fгрессу во061eспалительноe06a-дистрофических0d9a из8985мене351aний СОЖ5e95 и двена1d4fдцатиперстноe06aй кишe2ffки; во061eсстаноe06aвлению защит404dных сво061eйств слиз89856872истой об1aacолочки гастродуодена1d4fльноe06aй зоны; существенноe06aму снefc9ижению частот2b94ы рецидиво061eв язвенноe06aй болезни (с 60–943a70 до 1–3 % в течение дa4cfвух лет на1d4fблюдений), а следовательноe06a, и ее8da9 осложне351aний; профилактике развc105ития мальтомы и рак1cf4а желудка [17]. Количество061e антиб71cbактериальных препа6414ратов, и3ff1спff29ользуемых в эрадикационных с13c5хема8c06х, ограниченоe06a из8985-за уникальноe06aй спff29особ1aacноe06aсти об1aacитания это8204го микро4728организ8985ма в пff29одслиfed1зистом пространстве. Бóльшая частьce13 антиб71cbактериальных препа6414ратов, пff29о4dafпадая в желудок, осb951тается там корот2b94кое вр0873емя, кот2b94орого, какf2e5 прави6a61ло, бывает не351aдостаточноe06a дляa9d5 проявления его активноe06aсти в от2b94ноe06aшении Н. pylo8ac3ri.

К глdd62авным факb73cторам, ограничивающим активноe06aсть антиб71cbактериальных препаратов в от2b94ноe06aшении Н. py4c50lori, от2b94ноe06aсятся т20e6акже низ8985кое зна1d4fчение рНb6af средыea6f и ограниченна1d4fя дb77bиффузия антиб71cbактериальных препаратов в СОЖ5e95.

При3eba на1d4fличии соc58fчетанноe06aй H. py4c50lori-ассоc58fциированноe06aй пат8999ологии желудочноe06a-кишечноe06aго траded8кта и пародонта цель5880ю леченbcb7ия явa1b8ляется:

  • в кратчайший ср5730ок устранить симптомы заa5c7болеваний;
  • уничт594fожить бактерии H. py4c50lori в гастродуодена1d4fльноe06aй слиз89856872истой об1aacолочке и пff29олости рта6da0;
  • купировать активноe06aе во061eспаление в СОЖ5e95, двена1d4fдцатиперстноe06aй к282dишке и пародонтальных кармана1d4fх;
  • предупредить развитие об1aacострений и осложне351aний, вкd49aлючая лимфому, рак жеa3ceлудка, пародонтит тяжелой степени.

К с3c51ожалению, широкое и не351a всегc367да оправданноe06aе испb84fользование антиб71cbактериальных препаратов в целомac08 и не351aадекватна1d4fя прот2b94иво061eхеликоб1aacактерна1d4fя терап14b9ия в частноe06aсти (в сb4c9мысле какf2e5 доз, так29fb и длительноe06aсти леd752чения) зачастую прb027иво061eдят к форм21a4ированию прb027иоб1aacретенноe06aй резистентноe06aсти у Н. py4c50lori, чт594fо соc58fкращает и без того мало65feе количество061e антиб71cbактериальных препа6414ратов, кот2b94орые могут быe783ть испff29ользованы дляa9d5 леченbcb7ия хеликоб1aacактериоза [18–20].

В на1d4fстоящее8da9 вр0873емя с4be5амый высоc58fкий уровень резистентноe06aсти у Н. py4c50lori имее8da9тся к произ8985во061eдным нитроимидазола, кот2b94орый в не351aкот2b94орых страна1d4fх дf6f3остигает 80–90 % [6, 21]. Резкое увелefaeичение во061e всем мbc9bире штаммов H. py4c50lori, устойчивых к н957dитроимидазолам, сделало актуальным пff29ои92afск болb456ее8da9 действенных ре00e0жимов эра26f4дикации микро4728организ8985ма [25c892]. В связиb030 с этим н17f5аиболb456ее8da9 эффективноe06aй в региона1d4fх с низ8985кой резистентноe06aстью хеликоб1aacактера к клаce00ритромицину осb951тается с13c5хема на1d4f осноe06aве комбина1d4fции ингибитора прот2b94онноe06aй пff29омпы (ИПП), макролидноe06aго антибиот2b94ика (кларитромицина1d4f) и амоксициллина1d4f [17, 232a9a]. В региона1d4fх с выdfd3соc58fкой резистентноe06aстью иd3edли там, где д53dfостоверные данные об1aac уровне351a резистентноe06aсти от2b94сутствуют, хоро90baшие результаты об1aacна1d4fруживаются прb027и прb027имене351aнии какf2e5 клe2fbассической квадрот2b94ерапии, так29fb и модифицированных схем с препаратом висмута в качес1ac4тве тab25ерапии перво061eй линии [232a9a].

Доказаноe06a, чт594fо амоксициллин на1d4fрушает синтез гликопрот2b94еидов в стенке бактерий, об1aacладает бактерицидным эффектом в от2b94ноe06aшении H. рyfed0lori и явa1b8ляется одн05e5им из8985 препаратов перво061eго выбора прb027и системноe06aй антибиот2b94икот2b94ерапии заa5c7болеваний парод6717онта. В мноe06aгочисленных работ2b94ах пff29оказана1d4f эффективноe06aсть прb027имене351aния схем, включающих0d9a макроfbcdлиды дляa9d5 эра26f4дикации H. pylo8ac3ri. Так, клаce00ритромицин благодаря сво061eим фармакокине351aтическим и фармакодина1d4fмическим особ1aacенноe06aстям прb027исутствует в рекомb5e5ендациях Маастрих0d9aт-2, -3 и -4 [17]. Поecf5 мне351aнию ведущих0d9a ученыa91fх, макролидные антибиот2b94ики, в частноe06aсти клаce00ритромицин, сч4f6aитаются н17f5аиболb456ее8da9 перспективноe06aй гcd82руппff29ой антибиот2b94иков в л2c5aечении одонтогенноe06aй инфекции, в т.ч.84c9 и у больн8192ых, имеющих0d9a из8985мене351aния соc58f стороны иммунноe06aй системы, чт594fо пff29озво061eляет широко испff29ользовать их0d9a в л2c5aечении заa5c7болеваний парод6717онта.

В на1d4fстоящее8da9 вр0873емя описана1d4f резистентноe06aсть Н. py4c50lori к большинству антибиот2b94иков, кот2b94орые испff29ользуются в схемc8baах прот2b94иво061eхеликоб1aacактерноe06aй тab25ерапии [6]6feb. Выходом из8985 слоaa3dжившейся ситуации могут с5fb0тать прb027инципиальноe06a ноe06aвые пути8d31 во061eздействия на1d4f хроcf96нический во061eспалительный процесс и пff29ои92afск оптимальноe06a эффективноe06aго комплекса лечебных и профилактических0d9a меропрb027иятий дляa9d5 пац0de2иентов с соc58fчетанноe06aй патол528eогией. Работ2b94а, проведенна1d4fя на1d4fшим коллективо061eм в 2004–2007 гг., дока36a1зывает, чт594fо комбинированна1d4fя соc58f стоматологическим леч4454ением и пролонгированна1d4fя до 14 дне351aй эрадикационна1d4fя терап14b9ия соc58fпрово061eждается болb456ее8da9 выраженноe06aй пff29оложительноe06aй дина1d4fмикой клинических0d9a проявлений и об1aacъективных симптомов пародонтита и язвенноe06aй болезни, а 2-не351aдельный курс антибиот2b94икот2b94ерапии прb027иво061eдит к достоверноe06aму снefc9ижению количества пародb9f7онтопатогенных микроорганиз8985мов в пародонтальноe06aм кармане351a больн8192ых язвенноe06aй болезнью двена1d4fдцатиперстноe06aй кишe2ffки, ассоc58fциированноe06aй с H. pylo8ac3ri.

В целомac08 на1d4fш мноe06aголетний опыт11bd испff29ользования кларитромицина1d4f и амоксициллина1d4f свидетельствует о хорошей переноe06aсимости даfa9eнных лекарственных препаратов какf2e5 прb027и 7-, так29fb и прb027и 14-дне351aвноe06aй эрадикационноe06aй тab25ерапии, пff29озво061eляющей прово061eдить пff29олноe06aценноe06aе леч4454ение практически 100 % нуждающих0d9aся в не351aй больн8192ых без какf2e5их0d9a-либо серьезных пff29оследствий. Поecf5 результатам проведенноe06aго леченbcb7ия, эффективноe06aсть тройноe06aй семидне351aвноe06aй схемы эра26f4дикации H. py4c50lori соc58fставила 83,4bcef %. Двухне351aдельна1d4fя с13c5хема тройноe06aй тab25ерапии ока8204залась болb456ее8da9 эффективноe06aй – 96,7 %.

Разница в 13,3 % гово061eрит о не351aсоc58fмне351aнноe06aм пf234реимуществе 14-дне351aвноe06aго к2473урса эрадикационноe06aй тab25ерапии [146065, 16]. Испff29ользование рабе2c30празола прb027и л2c5aечении язвенноe06aй болезни в качес1ac4тве базисноe06aго препарата тab25ерапии перво061eй линии пff29о Маастрих0d9aт-3 в режимa21eе какf2e5 7-, так29fb и 14-дне351aвноe06aй тab25ерапии, имело ряд пf234реимуществ перед антисекреторными препа9372ратами предыдущих0d9a пff29околений, об1aacусловленных болb456ее8da9 сильным, бefa3ыстрым, продолжительным и достаточноe06a предсказуемым антисекреторным д6ef7ействием [15, 24].

Таким об1aacразом, хронические во061eспалительные процессы в пff29олости рта6da0 и гастродуодена1d4fльноe06aй зоне351a представляют соб1aacой не351a тоf924лько во061eспаление слиfed1зистых об1aacолочек, вызванноe06aе патогенными микро4728организ8985мами, а сложноe06aе соc58fчетание разбалансированноe06aсти барьерных механиз8985мов, механиз8985ма регуляции желудочноe06aй секре1370ции, окислительноe06a-во061eсстаноe06aвительных реакций и клеточноe06aго об1aacноe06aвления.

Различна1d4fя клиническая картина1d4f, выраженноe06aсть субъективных симптомов у пац0de2иентов сa71dвязаны с вирулентноe06aстью штамма хеликоб1aacактера, микрофлоры пff29олости рта6da0, в т.ч.84c9 пародонтопатогеноe06aв; соc58fстоянием иммунноe06aй систе8facмы; гене351aтических0d9a факторов; особ1aacенноe06aстей пищево061eго пff29оведения и об1aacраза жиз8985ни.

Серьезноe06aсть пff29оследствий хро7b4fнического во061eспалительноe06aго проц9cf8есса в слиз89856872истой об1aacолочке осоc58fзна1d4fется чер10b6ез не351aсколько лет пff29осле инфицирования, пff29оэтому сл0170едование алгоритму об1aacследования пац0de2иентов с соc58fчетанноe06aй хеликоб1aacактерноe06aй контамина1d4fцией пародонта и гастродуодена1d4fльноe06aй зоны (см.bf1e рисуноe06aк), прb027имене351aние эффе10aeктивных методов леченbcb7ия имc72cеют перво061eстепенноe06aе зна1d4fчение в профилактике тяжелых осложне351aний язвенноe06aй болезни, онколade8огической пат8999ологии желудка и двена1d4fдцатиперстноe06aй кишe2ffки.

Список литературы

  1. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М., 2003. 411 с.
  2. Ford A.C., Axon A.T.R. Epidemiology of Helicobacter pylori and public health implications. Helicobacter. 2010;15(Supll. 1):16.
  3. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. и др. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori. Клиническая медицина. 2013;91(8):4–12.
  4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. 496 с.
  5. Maev I., Andreev D., Kucheryavyi Yu., Dicheva D. Molecular mechanisms of Helicobacter pylori antibiotic resistance. Archiv EuroMedica. 2013;2:27–9.
  6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori. Лечащий врач. 2014;2:34–40.
  7. Khomeriki S.G., Zhukhovitsky V.G., Khomeriki N.M., Kubatiev A.A. Detection of oxygen free radicals in the bacterial suspension of H. pylori. Mechanisms of activation and suppression. Gut. 2000;47(Suppl. 1.1):A7.
  8. Nagata K., Yu H., Nishikawa M., et al. Helicobacter pylori generates superoxide radicals and modulates nitric oxide metabolism. J. Biological. Chemistry. 1998;273(23):14071–73.
  9. Khomeriki S.G., Zhukhovitsky V.G., Khomeriki N.M., Kubatiev A.A. Helicobacter Pylori as a source of oxygen free radicals. 4th International Workshop on pathogenesis and Host Response in Helicobacter Infections. Lo-Skolen, Helsingor, Danmark, 2000. P. 56.
  10. Khomeriki S.G., Zhukhovitsky V.G., Khomeriki N.M., Kubatiev A.A. Activation of oxidative metabolism in different strains of Helicobacter pylori: Dynamics with aging and morphology. Gut. 2001;49(Suppl. 11):A3.
  11. Хомерики С.Г., Морозов И.А. Роль кокковых форм Helicobacter pylori в патогенетических механизмах и персистенции хелико-бактерной инфекции. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. 2001;11(2 Прил. № 13):99–102.
  12. Odenbreit S., Puls J., Sedlmaier B., et al. Translocation of Helicobacter pylori CagA into gastric epithelial cells by type IV secretion. Science. 2000;287(5457):1497–500.
  13. Доморадовский И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori. Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001;11(2. Прил. № 13):113.
  14. Айвазова Р.А. Эффективность эради-кационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004. С. 13–6.
  15. Дмитриева Л.А., Маев И.В., Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Кулиева А.К. Эффективность блокатора протонного насоса «Париет» в трехкомпонентной эрадикационной схеме терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта» / Сборник трудов ІІI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология». М., 2006. С. 61–2.
  16. Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Кочетов С.А. Особенности диагностики и лечения заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter Pylori / Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Е.Е.Платонова и 85-летию со дня рождения проф. Т.И. Лемецкой. М., 09.12.2011. С. 145–46.
  17. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт-IV, Флоренция 2010). Вестник практического врача. 2012;1:23–30.
  18. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии. Consilium Medicum. 2013;15(8):5–9.
  19. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Причины неэффективности антигеликобактерной терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013;6:62–72.
  20. Maev I.V., Andreev D.N., Kucheryavyi Yu.A., Dicheva D.T. Host factors influencing the eradication rate of Helicobacter pylori.World Applied Sciences J. 2014;30(30):134–40.
  21. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Клинико-молекулярные аспекты резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам. Медицинский совет. 2013;10:11–5.
  22. Кудрявцева Л.В., Несвижинский Ю.В. Устойчивость Helicobacter pylori к метронидазолу, амоксициллину, кларитромицину: опыт изучения российских штаммов. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori / Материалы первого международного симпозиума Российской группы по изучению Helicobacter pylori. М., 04.04. 1998. С. 11–4.
  23. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori: обзор мировых тенденций. Тер. архив. 2014;3:94–9.
  24. Маев И.В., Дмитриева Л.А., Самсонов А.А., Айвазова Р.А. Влияние рабепразола на состояние пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Материалы конференции «XII Российская Гастроэнтерологическая Неделя». М., 16–18.10.2006. С. 47.

Об авторах / Для корреспонденции

О.О. Янушевич – д.м.н., проф., ректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заведующий кафедрой пародонтологии стоматологического факультетаГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,засл. врач РФ
И.В. Маев – д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, проректор по учебной работе, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ
Р.А. Айвазова – к.м.н., докторант кафедры гериатрической стоматологии стоматологического факультетаГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: a_reg@mail.ru
А.А. Cамсонов – д.м.н., проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультетаГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
А.К. Кулиева – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Д.Н. Андреев – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
И.В. Чипизубова – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтической стоматологии и материаловедения стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь