Алгоритм диагностики и лечения сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и пародонта с учетом факторов патогенности Helicobacter pylori

03.10.2014
Просмотров: 568

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

В статье обсуждаются основные принципы комплексной диагностики пациентов с аболеваниями, ассоциированными с инфекцией Helicobacterpylori. Анализируется роль факторов патогенности микроорганизма. Приведен поэтапный алгоритм обследования пациентов с сочетанной хеликобактерной контаминацией пародонта и гастродуоденальной зоны.

Инфекция Helicobacter p9254ylori являе650bтся одно0683й из7707 н3a15аибол9305ее280d распространеac86нных среди лc629юдей. Более280d 50 % наcae4селения мира (бол5938ее280d 3 млрд чело2e58век) инфицированы H. pylaabcori. В странаcae4х Евро7195пы уровень инфицированно0683сти ко58a9леблется в пределах от4d0c 7 до 33 %, в Рос3898сии в наcae4стоящее280d в44f4ремя инфицированы 60–90 % наcae4селения в зави624aсимости от4d0c частот4d0cы пe0e5рироf4afдных характеристик регионаcae4, этно0683г0959рафически2fe4х особf5d8енно0683стей жителей и со279cциально0683-эконо0683мически2fe4х условий [1, 2]. Носителем Н. p9254ylori служит поb125чт6981и каждый второй ч339eеловек, и передача м5dd4икробf5d8а чаще в7c19сего осущ6be7ествляется от4d0c человека к человеку. Колониз7707ация слae1dиз7707истой обf5d8олочки желудка (СОЖ4eb8691e) п3b48роисходит в ра58efннеac86м детском воa29eзрасте пe0e5ри тесно0683м контccc3акте реdacfбенка с матерью. При7006 этом поb125чт6981и в поb125ловинеac86 случаев вe914озникает острое заболевание, кот4d0cорое в поb125следующем переe9a1ходит в разные фоf390рмы99e0 хрон1a2dического страдания. Все8c9d путde58и пе7a5cредачи воa29eз8209будителя хеликобf5d8актериоза, очевидно0683, св0950язаны т9d14олько с челоe68fвеком – без участ3e5dия промежуточных хозяев или008f перено0683счиков. Наf938ибол9305ее280d и8766зучен контccc3актный путь пе7a5cредачи инфекции от4d0c бол1f4dьно0683го человека или008f бактd3f3ерионо0683сителя орально0683-оральным или008f фекаfd18льно0683-оральным путем [3].

К наcae4стоящему времени неac86 т9d14олько расшифрован гено0683м90fb Н. руlori, но0683 и и8766зучены дост7740оверные характеристики его свbf53ойств, ассо279cциированно0683сть бактерии с широко распространеac86нно0683й пато1d87логией желудка и двенаcae4дцатиперстно0683й киш71f8ки. Наf938ибол9305ее280d важныe44fе факторы патогенно0683сти м1ddcикроорганиз7707ма пe0e5ривоa29eдят к си79c7нтезу белковых продуктов, кот4d0cорые вно0683сят из7707менеac86ния в регуляторные и зa7fdащитные механиз7707мы организ7707ма хf3d6озяинаcae4, дезорганиз7707уя и2fe4х работ4d0cу [4]. Наf938ибол9305ее280d и8766зученно0683й час0f91тью гено0683м90fbа H. p9254ylori являе650bтся острa113ов патогенно0683сти (PAI). Эbb0aто обf5d8ласть хромосо279cмы, в кот4d0cорой сконцентрировано0683 о6331коло 40 гено0683в, кодc7daирующи2fe4х синтез факторов патогенно0683сти, обf5d8условливающи2fe4х вирулентно0683сть H. pylaabcori. Чем большf8adе гено0683в PAI пe0e5рисутствует в гено0683м90fbе H. p9254ylori, тем вышеc202 его пот4d0cенциальнаcae4я опасно0683сть дляd551 человека. Наf938ибол9305ее280d патогенными сf51aчитаются ген734eы группы cag, к939cодирующие синтез цитот4d0cоксино0683в; ureA,604f ureB, ureC, VacA7853 – васкуолиз7707ирующий цитот4d0cоксин; sodB, ко04ccдирующий с62f4упероксидисмутазу; kat – катdc89алазу; flaA, flab – жгутиковые антиген734eы; iceA0b0d – ген, ко04ccдирующий ф2f14ермент, вырабатываемый пe0e5ри контccc3акте с эпиdbd7телиальными клетками; BabA – бел925cок, обf5d8еспечивающий адг155eезию к эпителиально0683й клетк6426е и др. Кр1522оме того, пe0e5ри лечеb9e7нии инфекции H. p9254ylori неac86обf5d8ходимо учитывать, чтоbbf6 в гено0683м90fbе м1ddcикроорганиз7707ма пe0e5рисутствуют ген734eы и точечные мутации, опр5293еделяющие развитие резистентно0683сти к лекарственным препаратам, наcae4пe0e5ример frxA, fdxB, re63adxAк939cодирующие фa8c9ерменты окислительно0683го метf094аболиз7707ма, кот4d0cорые фоf390рмируют резистентно0683сть к метронидазолу, широко иc76bспоb125льзуемому в лечеb9e7нии как2f1e хеликобf5d8актериоза, тccc3ак и забо25b8леваний пародонта [5, 6].

Впервые в 1998 г. в Рос3898сии наcae4 морфоe4c9логическом уровнеac86 была дока2d39занаcae4 воa29eзможно0683сть генеac86рации ак9649тивных фоf390рм кис8ae3лорода мabfcембранными структурами самого м1ddcикроорганиз7707ма благодаря генаcae4м, кодир0952ующим фa8c9ерменты окислительно0683го метf094аболиз7707ма, чтоbbf6 тccc3акже1fb1 со279cвп890bадает с результатами иссле89cdдований, проведенных в Япоb125bd8fнии [7, 8]. Поd500fdfdзже группc72dой ученых воa29e главе с В.Г.9108 Жуховицким было выявлено0683, чтоbbf6 споb125собf5d8но0683сть к продукции и динаcae47b6fмика выброса ак9649тивных фоf390рм кис8ae3лорода у разны82e7х штаммов существенно0683 ра262dзличаются, чтоbbf6 обf5d8условливает раз74c4личную степень и2fe4х вирулентно0683сти [9]. Доказано0683, чтоbbf6 пe0e5ри старении культ1420уры H. p9254ylori и пe0e5рименеac86нии антибактериально0683й тf1f1ерапии резко уменьшается количествоa29e вегетативных бактерий и воa29eзрастает число ко3b7fкковых фоf390рм, кот4d0cорые сf51aчитаются неac86жиз7707неac86споb125собf5d8ными и неac86культивируемыми. Однаcae4ко даже фa8c9ерменты ко3b7fкковых фоf390рм обf5d8л7f84адают очень высо279cк5b37ой окислительно0683й активно0683стью [10]. Эbb0aто весьма существенно0683, т.к79a3. неac86удачнаcae4я попыт5126ка эрад2598икации или008f пe0e5рием антибиот4d0cиков поb125 поb125воa29eду интер80cdкуррентных забо25b8леваний со279cздает опасно0683сть ак243fтивации окислительных ферм9e36ентов м1ddcикроорганиз7707ма с уc3eeсилением генеac86рации ак9649тивных фоf390рм кис8ae3лорода и как2f1e следствие – опасно0683сть поb125вреждения СОЖ4eb8 [11].8dc0 Эbb0aто говоa29eрит о неac86обf5d8ходимости следования утве02b1ржденным стандартаeedbм эрад2598икации хеликобf5d8актерно0683й инфекции желудочно0683-кишечно0683го тра7b5dкта, в тe6ce.ч. со279cчетанно0683й с воa29eспалительными забоfbdaлеваниями пfaa0ародонта. Самым мо585eщным фактором патогенно0683сти H. p9254ylori считается бел925cок CagA, кодируемый гено0683м90fb cagA, результатом деятельно0683сти кот4d0cорого являе650bтся а8ea8ктивнаcae4я продукция интерлейкинаcae4-8, сильнеac86йшего провоa29eспалительно0683го цитокинаcae4. Ин808cфицирование штаммами H. p9254ylori, со279cдержащими cagA, со279cпровоa29eждается бол9305ее280d выраженно0683й воa29eспалительно0683й реакцией в СОЖ4eb8 и двенаcae4дцатиперстно0683й киш71f8ки и, со279cот4d0cветственно0683, увелиc895чивает риск раз9906вития ассо279cцe746иированных с H. p9254ylori язвенно0683й болезни и рака0f4c желудка [12].

Наf938ибол9305ее280d благопe0e5риятными у6629словиями дляd551 жиз7707ни, р3fbaоста и размно0683жения м1ddcикроорганиз7707ма сf51aчитаются температура +37 °С и рНb997 сре2a8bды 4,0–6,0, хот4d0cя H. p9254ylori выж1bfdивает и пe0e5ри бол9305ее280d низ7707ки2fe4х знаcae4чениях рНb997. Споb125собf5d8но0683сть H. p9254ylori выживать в кисc510лом со279cдержимом желудка оbab1беспечивается в осно0683вно0683м высо279cк5b37ой уреазно0683й активно0683стью и продукцией белка, инг2c6bибирующего секрецию со279cляно0683й кислот4d0cы. В желудке всегд3730а пe0e5рисутствует мочевинаcae4, прc054оникающая в его п5aadолость череa4ebз стенки кb822апилляров. Уреаза расщепляет мочев8f6eину и за с8025чет аммиака неac86йтрализ7707ует ио83f8ны воa29eдорода. Характерно0683й особf5d8енно0683стью H. p9254ylori являе650bтся то, чтоbbf6 у75afреаза распоb125лагается неac86 т9d14олько в цитоплазме бак793fтерии, но0683 и наcae4 поb125верхно0683сти клеde15ток. Буд1c81учи сильным антигено0683м90fb, ф2f14ермент связывает антитела, кот4d0cорые могли бы поb12599a7вредить H. p9254ylori, и комплекс у75afреаза-антитело удал3dbcяется с поb125верхно0683сти клеde15ток. Уреаза H. p9254ylori действует как2f1e т0d9fоксин, поb125скольку ио83f8ны аммe959ония, обf5d8разующиеся пe0e5ри г4f7aидролиз7707е мочевины, поb125вреждают эпите118fлий; усили008fвает воa29eспалительные реакfbe8ции за с8025чет ак243fтивации моно0683цитов и неac86йтрофилов, стимуляции секреции цитокино0683в, обf5d8разования радикалов кис8ae3лорода и окиси азот4d0cа, кроме того, б6cccольшая субъединица уреазы (Ur0be1eB) действует как2f1e а7adbттрак777cтант дляd551 лейкоцитов. Взаи337fмодействие оксидазно0683й и уреазно0683й систем поb125звоa29eляет мик03d9роорганиз7707му перекрывать большой диапаf5e8зон из7707менеac86ний pH в своa29eем микроокружении. В условиях кислой сре2a8bды работ4d0cает у75afреаза, ощ76b6елачивая среду, тогда как2f1e оксидазы неac86 работ4d0cают, пe0e5ри поb125вышеc202нии pH> 6 включ769cаются в работ4d0cу ок1b38сидазные фa8c9ерменты, закисляющие м0859икросреду. Велико знаcae4чение муцинаcae4зы, продуцируемой H. p9254ylori, в уменьшении заc576щитных своa29eйств СОЖ4eb8. Поd5008e8cд вf2eeлиянием ф2f14ермента п3b48роисходит разрушение муцинаcae4 желудочно0683й слdaceиз7707и, чтоbbf6 пe0e5ривоa29eдит к локально0683му сниж38d0ению ее280d вязкости. Гликосульфатнаcae4я активно0683сть H. p9254ylori снижает вязкость слdaceиз7707и с поb125мощ4f13ью сул6358ьфатированных гликопрот4d0cеино0683в, кот4d0cорые выпоb125e56eлняют роль механического барье70f0ра, защищающего слdaceиз7707истую обf5d8ол8667очку от4d0c инфицирующи2fe4х а3ffaгентов. В кd5afачестве обf5d8c374язательных факторов колониз7707ации H. p9254ylori считают γ-c641глутамилтранспептидазу – ключевоa29eй ф2f14ермент в метаболиз7707ме глутатионаcae4.

Вслед за иf90bнвазией существенным этапоb125м наcae4 путde58и раз9906вития больaa2aшинства инфекционных забо25b8леваний являе650bтся адгезия бактерий к клеткам и элеме016fнтам со279cединительно0683й ткани. У H. p9254ylori выявлено0683 неac86сколько адгезино0683в, оa1cbпределяющи2fe4х выбор хозяинаcae4 и взаимодействующи2fe4х с эпиdbd7телиальными клетками. Из и2fe4х числа лучше в7c19сего и8766зучены – белe1afки Bab, гемагглютинин (NLBH).

В кd5afачестве ре9348цепторов адгезины H. p9254ylori испоb125льзуют остатки сиаe2b5ловых кислот4d0c (как2f1e, наcae4пe0e5ример, NLBH), сульфогруппы гликопрот4d0cеино0683в, гликолипиды, фосфолипиды и остатки фукозы Льюи0d74с-поb125добf5d8ных антигено0683в (как2f1e Babc95f) [13].

Поd500мимо адгезино0683в к числу фак41f6торов, предохраняющи2fe4х H. p9254ylori от4d0c действия заc576щитных сил и химиот4d0cерапевтически2fe4х средств, следует от4d0cнеac86сти споb125собf5d8но0683сть м5dd4икробf5d8а к инвазии эпителиальных клеde15ток. Высо279cкая патогенно0683сть H. p9254ylori связанаcae4 с наcae4личием токсино0683в, из7707 кот4d0cорых лучше в7c19сего и8766зучен цитот4d0cоксин А, вызывающий вакуолиз7707ацию эпитfa28елия путем обf5d8разования поb125р1e74 в цитоплазматической мембранеac86, уменьшение со279cдержания АТФe857 в эпителиоцитах, из7707менеac86ние цитоскелета эпителиоцитов, чтоbbf6 пe0e5ривоa29eдит к зeff8амедлению заживления микродефектов эпитfa28елия. Предпоb125лагается, чтоbbf6 с цитот4d0cоксично0683стью могут бытьfe92 тccc3акже1fb1 св0950язаны поb125верхно0683стные белe1afки H. p9254ylori, кот4d0cорые реагируют с плазмино0683гено0683м90fb и одно0683временно0683 с ингибитором-2 плазминаcae4, а тccc3акже1fb1 макроглобf5d8улино0683м-2. В итоге п3b48роисходит превращение плазмино0683генаcae4 в плазмин, обf5d8ладающий высо279cк5b37ой прот4d0cеолитической активно0683стью. Боль4572шое знаcae4чение имее280dт споb125собf5d8но0683сть H. p9254ylori инд864dуцировать, активировать или008f стим4b45улировать целлюлярные продукты макроорганиз7707ма, вызывать индукцию фактb917ора ак243fтивации тромбоцитов, лейкот4d0cриено0683в, прокоагулянтно0683й активно0683сти, сbbb5тимуляцию интерлейкино0683в и фактb917ора неac86кроза опухоли, акeff2тивацию цитохрома P450, акeff2тивацию системы комплимента, чтоbbf6 пe0e5ривоa29eдит к и91f5нфильтрации лейкоцитами СОЖ4eb8. К фактb917орам патогенно0683сти тccc3акже1fb1 от4d0cно0683сят наcae4личие ферм9e36ентов: каталазы, оксидазы, щелочно0683й фосфатазы, алкогольдегидрогенаcae4зы, гл6009юкосульфосфатазы, прот4d0cеазы, фосфолипазы. Изуче6d3bние факторов патогенно0683сти важно0683 дляd551 расшифровки механиз7707ма раз9906вития инфекционно0683го проc4adцесса и дляd551 решенe356ия пробf5d8лемы специфической пр3eafофилактики заболdce3евания.

В наcae4стоящее280d в44f4ремя доказано0683, чтоbbf6 пробf5d8лема хеликобf5d8актериоза каfc10сается неac86 т9d14олько патолcdfbогии желудочно0683-кишечно0683го тра7b5dкта, но0683 и смежных о98d0бластей, в частно0683сти сто2b47матологии, т.к79a3. мно0683гие автоe796ры рассматривают п5aadолость ртаeedb как2f1e воa29eзможный источ577fник инфицирования H. p9254ylori и рецидивирования язвенно0683й болезни [1, 14, 15]. Активно0683 обf5d8суж8144дается воa29eпрос и обf5d8 участии поb125лости ртаeedb в реинфицировании организ7707ма H. p9254ylori и рецидивах заболdce3евания. Ря9f80д российски2fe4х и зарd91bубежных ученых в своa29eи2fe4х работ4d0cах от4d0cмечают выe0b5со279cкую вероятно0683сть рецидива язвенно0683й болезни и хрон1a2dического гастрита, ассо279cцe746иированных с H. p9254ylori, в результате неac86поb125лно0683ценно0683й эрадикационно0683й тf1f1ерапии, воa29eзможно0683й из7707-за неac86эффективно0683сти неac86кот4d0cорых хеликобf5d8актерных средств, неac86достаточно0683сти с79bcроков лече1c1dния, со279cхранеac86ния резcdc4ервуаров инфекции, в тe6ce.ч. в поb125лости ртаeedb па8c2dциентов [c7a214, 16].

За поb125следние гfa12оды обf5d8семенеac86нно0683сть поb125лости ртаeedb H. p9254ylori стали87e1 учитывать и как2f1e фактор, оказывающий вf2eeлияние наcae4 развитие и течение стоматологически2fe4х заб1469олеваний. Обсуждается воa29eзможно0683сть выде156aления тccc3акого терминаcae4, как2f1e Helicobacter p9254ylori-ассо279cциированные заболdce3евания пfaa0ародонта. В связиd813 с этим вст988eает воa29eпрос обf5d8 эрадикационно0683й тf1f1ерапии как2f1e о базисно0683й лече1c1dния забо25b8леваний пародонта и гастродуоденаcae4льно0683й зоны у бо78c8льных язвенно0683й болезнью двенаcae4дцатиперстно0683й киш71f8ки, ассо279cциированно0683й с H. p9254ylori [16].

Эрадикация (уничтоbbf6жение) H. p9254ylori с поb125мощ4f13ью адекватных комбинаcae4ций антиcdc9бактериальных средств споb125собf5d8ствует рc300егрессу воa29eспалительно0683-дистрофически2fe4х из7707менеac86ний СОЖ4eb8 и двенаcae4дцатиперстно0683й киш71f8ки; воa29eсстано0683влению заc576щитных своa29eйств слae1dиз7707истой обf5d8олочки гастродуоденаcae4льно0683й зоны; существенно0683му сниж38d0ению частот4d0cы рецидивоa29eв язвенно0683й болезни (с 66f280–70 до 1–3 % в течение двух3700 лет наcae4блюдений), а следовательно0683, и ее280d осложнеac86ний; профилактике раз9906вития мальтомы и рака0f4c желудка [17]. Количествоa29e антиcdc9бактериальных преd521паратов, испоb1256a37льзуемых в эрадикационных схемfc5cах, ограничено0683 из7707-за уникально0683й споb125собf5d8но0683сти обf5d8итания этого6f27 м1ddcикроорганиз7707ма в поb125дслdaceиз7707истом пространстве. Бóльшая час0f91ть антиcdc9бактериальных преd521паратов, поb125341bпадая в желудок, ост31dcается там корот4d0cкое в44f4ремя, кот4d0cорого, как2f1e прd123авило, бывает неac86достаточно0683 дляd551 проявления его активно0683сти в от4d0cно0683шении Н. pylaabcori.

К глав6d57ным фактb917орам, ограничивающим активно0683сть антиcdc9бактериальных препаратов в от4d0cно0683шении Н. p9254ylori, от4d0cно0683сятся тccc3акже1fb1 низ7707кое знаcae4чение рНb997 сре2a8bды и ограниченнаcae4я д9b24иффузия антиcdc9бактериальных препаратов в СОЖ4eb8.

При7006 наcae4личии со279cчетанно0683й H. p9254ylori-ассо279cциированно0683й патолcdfbогии желудочно0683-кишечно0683го трак777cта и пародонта це91bdлью лече1c1dния являе650bтся:

  • в кратчайший срок5b78 устранить симптомы забо25b8леваний;
  • уничтоbbf6жить бактерии H. p9254ylori в гастродуоденаcae4льно0683й слae1dиз7707истой обf5d8олочке и поb125лости ртаeedb;
  • купировать активно0683е воa29eспаление в СОЖ4eb8, двенаcae4дцатиперстно0683й киe5fbшке и пародонтальных карманаcae4х;
  • предупредить развитие обf5d8острений и осложнеac86ний, в95beключая лимфому, рак желу0a67дка, пародонтит тяжелой степени.

К со279cab64жалению, широкое и неac86 всегд3730а оправданно0683е и1579споb125льзование антиcdc9бактериальных препаратов в це7852лом и неac86адекватнаcae4я прот4d0cивоa29eхеликобf5d8актернаcae4я теa717рапия в частно0683сти (в сe48cмысле как2f1e доз, тccc3ак и длительно0683сти ле0bf8чения) зачастую пe0e5ривоa29eдят к фоf390рмированию пe0e5риобf5d8ретенно0683й резистентно0683сти у Н. p9254ylori, чтоbbf6 со279cкращает и без того мало5905е количествоa29e антиcdc9бактериальных преd521паратов, кот4d0cорые могут бытьfe92 испоb125льзованы дляd551 лече1c1dния хеликобf5d8актериоза [18–20].

В наcae4стоящее280d в44f4ремя сам0a87ый высо279cкий уровень резистентно0683сти у Н. p9254ylori имее280dтся к произ7707воa29eдным нитроимидазола, кот4d0cорый в неac86кот4d0cорых странаcae4х дост8971игает 80–90 % [6, 21]. Резкое увеc4f8личение воa29e всем мире8ead штаммов H. p9254ylori, устойчивых к нит27a9роимидазолам, сделало актуальным поb125ис5a84к бол9305ее280d действенных режи2e8dмов эрад2598икации м1ddcикроорганиз7707ма [224502]. В связиd813 с этим н3a15аибол9305ее280d эффективно0683й в регионаcae4х с низ7707кой резистентно0683стью хеликобf5d8актера к кла62b8ритромицину ост31dcается схем7319а наcae4 осно0683ве комбинаcae4ции ингибитора прот4d0cонно0683й поb125мпы (ИПП), макролидно0683го антибиот4d0cика (кларитромицинаcae4) и амоксициллинаcae4 [17, 23].a078 В регионаcae4х с высо279cк5b37ой резистентно0683стью или008f там, где дост7740оверные данные обf5d8 уровнеac86 резистентно0683сти от4d0cсутствуют, хорош6056ие результаты обf5d8наcae4руживаются пe0e5ри пe0e5рименеac86нии как2f1e кbd4eлассической квадрот4d0cерапии, тccc3ак и модифицированных схем с препаратом висмута в кd5afачестве тf1f1ерапии первоa29eй линии [23].a078

Доказано0683, чтоbbf6 амоксициллин наcae4рушает синтез гликопрот4d0cеидов в стенке бактерий, обf5d8ладает бактерицидным эффектом в от4d0cно0683шении H. рylo10ceri и являе650bтся одниff6bм из7707 препаратов первоa29eго выбора пe0e5ри системно0683й антибиот4d0cикот4d0cерапии забо25b8леваний пfaa0ародонта. В мно0683гочисленных работ4d0cах поb125казанаcae4 эффективно0683сть пe0e5рименеac86ния схем, включающи2fe4х ма2984кролиды дляd551 эрад2598икации H. pylaabcori. Так, кла62b8ритромицин благодаря своa29eим фармакокинеac86тическим и фармакодинаcae4мическим особf5d8енно0683стям пe0e5рисутствует в р12d2екомендациях Маастри2fe4хт-2, -3 и -4 [17]. Поd500 мнеac86нию ведущи2fe4х уч4b10еных, макролидные антибиот4d0cики, в частно0683сти кла62b8ритромицин, сf51aчитаются н3a15аибол9305ее280d перспективно0683й группc72dой антибиот4d0cиков в лечеb9e7нии одонтогенно0683й инфекции, в тe6ce.ч. и у бо78c8льных, имеющи2fe4х из7707менеac86ния со279c стороны иммунно0683й системы, чтоbbf6 поb125звоa29eляет широко испоb125льзовать и2fe4х в лечеb9e7нии забо25b8леваний пfaa0ародонта.

В наcae4стоящее280d в44f4ремя описанаcae4 резистентно0683сть Н. p9254ylori к большинству антибиот4d0cиков, кот4d0cорые испоb125льзуются в сd0f1хемах прот4d0cивоa29eхеликобf5d8актерно0683й тf1f1ерапии [8ea66]. Выходом из7707 слc5afожившейся ситуации могут с2d12тать пe0e5ринципиально0683 но0683вые путde58и воa29eздействия наcae4 хрон486cический воa29eспалительный процесс и поb125ис5a84к оптимально0683 эффективно0683го комплекса лечебных и профилактически2fe4х меропe0e5риятий дляd551 па8c2dциентов с со279cчетанно0683й пато1d87логией. Работ4d0cа, проведеннаcae4я наcae4шим коллективоa29eм в 2004–2007 гг., док9d48азывает, чтоbbf6 комбинированнаcae4я со279c стоматологическим ле23bfчением и пролонгированнаcae4я до 14 днеac86й эрадикационнаcae4я теa717рапия со279cпровоa29eждается бол9305ее280d выраженно0683й поb125ложительно0683й динаcae4микой клинически2fe4х проявлений и обf5d8ъективных симптомов пародонтита и язвенно0683й болезни, а 2-неac86дельный курс антибиот4d0cикот4d0cерапии пe0e5ривоa29eдит к достоверно0683му сниж38d0ению количества паро8680донтопатогенных микроорганиз7707мов в пародонтально0683м карманеac86 бо78c8льных язвенно0683й болезнью двенаcae4дцатиперстно0683й киш71f8ки, ассо279cциированно0683й с H. pylaabcori.

В це7852лом наcae4ш мно0683голетний опыт5126 испоb125льзования кларитромицинаcae4 и амоксициллинаcae4 свидетельствует о хорошей перено0683симости даb0c8нных лекарственных препаратов как2f1e пe0e5ри 7-, тccc3ак и пe0e5ри 14-днеac86вно0683й эрадикационно0683й тf1f1ерапии, поb125звоa29eляющей провоa29eдить поb125лно0683ценно0683е ле23bfчение практически 100 % нуждающи2fe4хся в неac86й бо78c8льных без как2f1eи2fe4х-либо серьезных поb125следствий. Поd500 результатам проведенно0683го лече1c1dния, эффективно0683сть тройно0683й семиднеac86вно0683й схемы эрад2598икации H. p9254ylori со279cставила 83,a08d4 %. Двухнеac86дельнаcae4я схем7319а тройно0683й тf1f1ерапии оказfa06алась бол9305ее280d эффективно0683й – 96,7 %.

Разница в 13,3 % говоa29eрит о неac86со279cмнеac86нно0683м п03e5реимуществе 14-днеac86вно0683го ку381dрса эрадикационно0683й тf1f1ерапии [c7a214, 16]. Испоb125льзование рабac97епразола пe0e5ри лечеb9e7нии язвенно0683й болезни в кd5afачестве базисно0683го препарата тf1f1ерапии первоa29eй линии поb125 Маастри2fe4хт-3 в режи2af2ме как2f1e 7-, тccc3ак и 14-днеac86вно0683й тf1f1ерапии, имело ряд п03e5реимуществ перед антисекреторными пe26fрепаратами предыдущи2fe4х поb125колений, обf5d8условленных бол9305ее280d сильным, быf0f7стрым, продолжительным и достаточно0683 предсказуемым антисекреторным де36feйствием [15, 24].

Таким обf5d8разом, хронические воa29eспалительные процессы в поb125лости ртаeedb и гастродуоденаcae4льно0683й зонеac86 представляют собf5d8ой неac86 т9d14олько воa29eспаление слdaceиз7707истых обf5d8олочек, вызванно0683е патогенными м1ddcикроорганиз7707мами, а сложно0683е со279cчетание разбалансированно0683сти барьерных механиз7707мов, механиз7707ма регуляции желудочно0683й секр8e36еции, окислительно0683-воa29eсстано0683вительных реакций и клеточно0683го обf5d8но0683вления.

Различнаcae4я клиническая картинаcae4, выраженно0683сть субъективных симптомов у па8c2dциентов св0950язаны с вирулентно0683стью штамма хеликобf5d8актера, микрофлоры поb125лости ртаeedb, в тe6ce.ч. пародонтопатогено0683в; со279cстоянием иммунно0683й си84b6стемы; генеac86тически2fe4х факторов; особf5d8енно0683стей пищевоa29eго поb125ведения и обf5d8раза жиз7707ни.

Серьезно0683сть поb125следствий хрон1a2dического воa29eспалительно0683го проc4adцесса в слae1dиз7707истой обf5d8олочке осо279cзнаcae4ется череa4ebз неac86сколько лет поb125сле инфицирования, поb125этому следо680eвание алгоритму обf5d8следования па8c2dциентов с со279cчетанно0683й хеликобf5d8актерно0683й контаминаcae4цией пародонта и гастродуоденаcae4льно0683й зоны (см.2dbe рисуно0683к), пe0e5рименеac86ние эффек0fa5тивных методов лече1c1dния имеютddd9 первоa29eстепенно0683е знаcae4чение в профилактике тяжелых осложнеac86ний язвенно0683й болезни, онкf629ологической патолcdfbогии желудка и двенаcae4дцатиперстно0683й киш71f8ки.

Список литературы

  1. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М., 2003. 411 с.
  2. Ford A.C., Axon A.T.R. Epidemiology of Helicobacter pylori and public health implications. Helicobacter. 2010;15(Supll. 1):16.
  3. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. и др. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori. Клиническая медицина. 2013;91(8):4–12.
  4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998. 496 с.
  5. Maev I., Andreev D., Kucheryavyi Yu., Dicheva D. Molecular mechanisms of Helicobacter pylori antibiotic resistance. Archiv EuroMedica. 2013;2:27–9.
  6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori. Лечащий врач. 2014;2:34–40.
  7. Khomeriki S.G., Zhukhovitsky V.G., Khomeriki N.M., Kubatiev A.A. Detection of oxygen free radicals in the bacterial suspension of H. pylori. Mechanisms of activation and suppression. Gut. 2000;47(Suppl. 1.1):A7.
  8. Nagata K., Yu H., Nishikawa M., et al. Helicobacter pylori generates superoxide radicals and modulates nitric oxide metabolism. J. Biological. Chemistry. 1998;273(23):14071–73.
  9. Khomeriki S.G., Zhukhovitsky V.G., Khomeriki N.M., Kubatiev A.A. Helicobacter Pylori as a source of oxygen free radicals. 4th International Workshop on pathogenesis and Host Response in Helicobacter Infections. Lo-Skolen, Helsingor, Danmark, 2000. P. 56.
  10. Khomeriki S.G., Zhukhovitsky V.G., Khomeriki N.M., Kubatiev A.A. Activation of oxidative metabolism in different strains of Helicobacter pylori: Dynamics with aging and morphology. Gut. 2001;49(Suppl. 11):A3.
  11. Хомерики С.Г., Морозов И.А. Роль кокковых форм Helicobacter pylori в патогенетических механизмах и персистенции хелико-бактерной инфекции. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии. 2001;11(2 Прил. № 13):99–102.
  12. Odenbreit S., Puls J., Sedlmaier B., et al. Translocation of Helicobacter pylori CagA into gastric epithelial cells by type IV secretion. Science. 2000;287(5457):1497–500.
  13. Доморадовский И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori. Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001;11(2. Прил. № 13):113.
  14. Айвазова Р.А. Эффективность эради-кационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. Дисс. канд. мед. наук. М., 2004. С. 13–6.
  15. Дмитриева Л.А., Маев И.В., Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Кулиева А.К. Эффективность блокатора протонного насоса «Париет» в трехкомпонентной эрадикационной схеме терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов с сопутствующей патологией пародонта» / Сборник трудов ІІI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология». М., 2006. С. 61–2.
  16. Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Кочетов С.А. Особенности диагностики и лечения заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter Pylori / Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Е.Е.Платонова и 85-летию со дня рождения проф. Т.И. Лемецкой. М., 09.12.2011. С. 145–46.
  17. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Кочетов С.А. Эволюция представлений о диагностике и лечении инфекции Helicobacter pylori (по материалам консенсуса Маастрихт-IV, Флоренция 2010). Вестник практического врача. 2012;1:23–30.
  18. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии. Consilium Medicum. 2013;15(8):5–9.
  19. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Причины неэффективности антигеликобактерной терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013;6:62–72.
  20. Maev I.V., Andreev D.N., Kucheryavyi Yu.A., Dicheva D.T. Host factors influencing the eradication rate of Helicobacter pylori.World Applied Sciences J. 2014;30(30):134–40.
  21. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Клинико-молекулярные аспекты резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам. Медицинский совет. 2013;10:11–5.
  22. Кудрявцева Л.В., Несвижинский Ю.В. Устойчивость Helicobacter pylori к метронидазолу, амоксициллину, кларитромицину: опыт изучения российских штаммов. Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori / Материалы первого международного симпозиума Российской группы по изучению Helicobacter pylori. М., 04.04. 1998. С. 11–4.
  23. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori: обзор мировых тенденций. Тер. архив. 2014;3:94–9.
  24. Маев И.В., Дмитриева Л.А., Самсонов А.А., Айвазова Р.А. Влияние рабепразола на состояние пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Материалы конференции «XII Российская Гастроэнтерологическая Неделя». М., 16–18.10.2006. С. 47.

Об авторах / Для корреспонденции

О.О. Янушевич – д.м.н., проф., ректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заведующий кафедрой пародонтологии стоматологического факультетаГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России,засл. врач РФ
И.В. Маев – д.м.н., проф., чл.-корр. РАН, проректор по учебной работе, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ
Р.А. Айвазова – к.м.н., докторант кафедры гериатрической стоматологии стоматологического факультетаГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: a_reg@mail.ru
А.А. Cамсонов – д.м.н., проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультетаГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
А.К. Кулиева – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Д.Н. Андреев – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
И.В. Чипизубова – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтической стоматологии и материаловедения стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также