Алгоритм дифференцированного назначения цитопротекторов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями углеводного обмена

Проведено открытое проспективное рандомизированное 16-недельное исследование с целью изучения влияния цитопротекторов мельдония и 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (ЭМОПС) в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа на клиническое состояние пациентов, структурные и функциональные показатели сердца, вариабельность сердечного ритма, функциональное состояние почек, печени, а также показатели углеводного, липидного обмена, инсулинорезистентность, синдромы хронического системного воспаления и окислительного стресса. Разработан алгоритм дифференцированного назначения цитопротекторов в связи с выявленными особенностями органопротективного и метаболического действия. ЭМОПС, наряду со значимым гепатопротективным влиянием, проявляет более выраженные метаболические эффекты в отношении углеводного и липидного обмена, синдрома инсулинорезистентности, тогда как мельдоний, при сопоставимом с ЭМОПС кардио- и нефропротективном воздействии, эффективнее подавляет процессы хронического системного воспаления.

Несмотря на накопленный опыт применения базисных препаратов в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), она является основной причиной инвалидизации и смертности в экономически развитых странах. Среди пациентов с ХСН I–IV функциональных классов (ФК) средняя годовая смертность составляет 6%, при этом у больных с клинически выраженной ХСН она достигает 12% (даже в условиях лечения в специализированном стационаре), т.е. за год в РФ умирает до 612 000 больных ХСН [1].

Основными причинами развития ХСН в РФ являются артериальная гипертензия (88%) и ишемическая болезнь сердца (ИБС; 59%). Однако по данным эпидемиологических исследований 11,9% случаев развития ХСН опосредованы сахарным диабетом (СД) 2 типа [2]. Наличие большого числа факторов риска, сопутствующих СД 2 типа, становится, с одной стороны, базисом для формирования СН, с другой, определяет значительно более плохой прогноз жизни, тяжесть ХСН. При сочетании ХСН ишемического генеза и СД 2 типа базисное лечение ХСН, направленное, прежде всего, на нейрогормональную «разгрузку», первичную и вторичную профилактику поражений органов-мишеней может быть недостаточно эффективным в связи с клинико-патогенетическими особенностями развития ХСН при СД 2 типа. Сложившаяся ситуация требует поиска новых подходов к лечению этой категории пациентов. Однако до настоящего времени не существует единого мнения о терапевтической тактике ведения больных ХСН ишемической этиологии и СД 2 типа с применением цитопротекторов для коррекции нарушений энергетического метаболизма кардиомиоцитов, профилактики прогрессирования поражений органов-мишеней. Поэтому оценка эффективности лекарственных препаратов, которые могли бы активно включаться во внутриклеточные метаболические процессы, бороться с негативными последствиями таких патогенетически неблагоприятных с позиции формирования тяжести как ХСН, так и СД синдромов окислительного стресса (ОС), хронического системного воспаления (ХСВ), инсулинорезистентности (ИР), глюкозо- и липотоксичности, кардиальной симпатической дисрегуляции представляется перспективной и оправданной. Кроме того, не разработан подход к дифференцированному назначению цитопротекторов с учетом особенностей механизма их действия и влияния не только на структурно-функциональное состояние сердца, но и другие органы-мишени – почки, печень.

Широкое применение в кардиологической практике врачей РФ получили цитопротекторы 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат (ЭМОПС) и 3-(2,2,2-триметилгидразиний) пропионата дигидрат (мельдоний), в основе действия которых лежит способность оптимизировать внутриклеточный митохондриальный энергетический обмен и уменьшать потребность клетки в кислороде путем переключения энергообмена с окисления жирных кислот на преимущественную утилизацию глюкозы (более выгодный с точки зрения экономии кислорода вариант метаболизма) за счет стимуляции сукцинатдегидрогеназного пути метаболизма глюкозы и элементов цитохромной цепи (ЭМОПС), блокады поступления жирных кислот в митохондрии (мельдоний). При этом данные цитопротекторы обладают не только антигипоксическими, но и антиоксидантными свойствами, что может позволить уменьшить негативное воздействие ОС и весьма целесообразно в лечении больных с сопутствующими нарушениями углеводного обмена [3]. Поэтому представляется актуальной оценка влияния мельдония и ЭПОМС в составе комбинированной терапии ХСН на структурно- функциональное состояние сердца, почек, печени, проявления синдромов кардиальной симпатической дисрегуляции, липотоксичности, ИР, ОС, ХСВ у пациентов с ХСН ишемической этиологии с нарушениями углеводного обмена и выработка алгоритма их дифференцированного назначения.

Материалы и методы

Проведено проспективное рандомизированное исследование по оценке влияния миокардиальных цитопротекторов с различным механизмом действия – мельдония и ЭМОПС на структурно-функциональные параметры сердца, функциональное состояние почек и печени, показатели синдромов липо-, глюкозотоксичности, ИР, ОС, ХСВ и кардиальной симпатической дисрегуляции у больных ХСН и СД 2 типа при их использовании в составе 16-недельной комбинированной терапии.

В исследование были включены 120 пациентов с ХСН в раннем постинфарктном периоде, страдающих СД 2 типа. В отобранной когорте пациентов методом простой рандомизации было проведено разделение на группы, получающие препараты базисной терапии ХСН (n=60), а также комбинацию базисной терапии ХСН с цитопротекторами (n=60). Больные, принимающие цитопротекторы, дополнительно рандомизировались в отношении комбинации базисной терапии с цитопротектором ЭМОПС или мельдоний. В зависимости от результатов рандомизации были сформированы группы пациентов.

1-я группа была представлена пациентами с ХСН и СД 2 типа (средний возраст 60,9±6,7 года), которым в дополнение к базисной терапии ХСН назначался ЭМОПС в дозе 0,4 г/сут перорально. 2-я гру...

М.Е. Стаценко, С.В. Туркина