Алгоритм клинико-гемостазиологического обследования в акушерско-гинекологической практике

Наиболее частые и тяжелые осложнения в течение беременности, родов и послеродового периода обусловлены изменениями в системе гемостаза: привычная потеря беременности, раннее начало и тяжелое течение преэклампсии, отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. В гинекологической практике исследования системы гемостаза следует производить перед и в процессе гормональной контрацепции, заместительной гормональной терапии, при опухолевых процессах, в периоперационном периоде. В настоящее время спектр гемостазиологических исследований широк, но целесообразность и интерпретация полученных результатов зачастую представляет сложности для акушеров-гинекологов. В связи с изложенным был разработан алгоритм, который позволяет оптимизировать гемостазиологическое обследование и адекватную коррекцию выявленных нарушений.

Система гемостаза призвана поддерживать нормальное агрегатное состояние крови и ее изменения могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний, которые возникают у пациентов с различными заболеваниями. На гемостаз могут оказывать влияние как физиологические, так и нефизиологические (патологические и условно патологические) факторы. К последним относятся беременность, прием гормональных препаратов при контрацепции, заместительная гормональная терапия (ЗГТ), программы вспомогательных репродуктивных технологий, лекарственные препараты, бактериальные токсины, яды животных, собственные протеолитические ферменты [1, 2].

Активность разных компонентов системы гемостаза может изменяться в широких пределах из-за генетических особенностей или экзогенных воздействий на организм, в особенности при сочетании этих факторов. Система гемостаза регулируется не только внутренними механизмами. Она тесно связана с функционированием организма в целом и меняет свое состояние в зависимости от конкретных потребностей. При смещении гемостатического баланса за рамки физиологических норм возникают условия для развития патологических кровотечений или тромбозов. Все это диктует необходимость клинико-лабораторной оценки состояний системы гемостаза.

Таблица 1. Балльная система оценки факторов риска развития тромбозов.

Таблица 2. Оценка степени риска тромботических осложнений при тромбофилических полиморфизмах.

В связи с изложенным предлагается следующий алгоритм клинико-гемостазиологических исследований:

1. Тщательный сбор анамнестических данных – тромбогеморрагический семейный анамнез, кровотечения, тромбозы или тромбоэмболии в анамнезе, наличие тромбофилий, были ли тромботические или геморрагические осложнения при применении медикаментозных препаратов и оперативных вмешательствах. Необходимо учитывать особенности течения предшествующих беременностей.

2. Анализ конкретной клинической ситуации, при которой возникли нарушения в системе гемостаза.

3. Выполнение общих оценочных наименее дорогостоящих, наименее трудоемких и быстро выполнимых тестов с целью дифференциального анализа полученных данных.

4. В зависимости от полученных данных более детальное исследование различных звеньев системы гемостаза.

5. Установление диагноза и подбор терапии.

6. Клинико-лабораторный контроль эффективности и безопасности терапии.

При оценке степени вероятности развития тромбозов и выборе метода профилактики важен учет факторов риска. Частой клинической ситуацией является сочетание нескольких факторов риска у одной пациентки. С учетом имеющихся литературных данных мы предложили систему оценки факторов риска развития тромбозов (табл. 1) [3–6].

При наличии 5 и более баллов риск развития тромботических осложнений следует расценивать как высокий. Таким образом, группу высокого риска по акушерско-гинекологическим осложнениям составляют женщины, имеющие в прошлом тяжелые осложнения беременности (тяжелые формы преэклампсии, антенатальную гибель плода и др.). Умеренная степень риска имеет место при миоме матки больших размеров и множественной миоме матки (особенно при наличии дегенеративных изменений в узлах), повторных оперативных вмешательствах, наличии 2 и более потерь беременности ранних сроков, многоплодной беременности, синдроме гиперстимуляции яичников, гормональной контрацепции, ЗГТ. К низкой степени риска относятся несколько неудачных попыток ЭКО.

По результатам генетического обследования также необходимо оценить риск развития тромботических осложнений по балльной шкале, представленной в табл. 2: в группу высокого риска входят женщины с 4 баллами и выше, умеренного риска – с 2–3 баллами, на низкий риск указывает наличие 0–1 балла [4, 7].

При наличии низкой степени риска тромботических осложнений противотромботической терапии, как правило, не требуется. При средней степени риска во время беременности, а также в послеродовом и послеоперационном периодах (в течение 6–7 дней) используют низкомолекулярные гепарины (НМГ). При высокой степени риска тромбозов НМГ применяют при подготовке и во вре...

Кирющенков П.А., Шмаков Р.Г., Андамова Е.В., Тамбовцева М.А.