Алгоритм лечения неалкогольной жировой болезни печени и роль митохондриальной дисфункции в ее развитии

Отсутствие единого представления о сути процессов, происходящих при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), скудность клинической симптоматики, ограниченные возможности своевременной диагностики обусловливают интерес врачей различных специальностей к поиску решений этой проблемы. Вопросы, касающиеся изучения этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики стеатоза у больных НАЖБП, по сей день остаются актуальной задачей мирового здравоохранения. Признаки митохондриальной дисфункции, такие как изменения показателей липидограммы и перекисного окисления липидов, а также печеночной клетки при проведении электронной микроскопии, возникающие при стеатозе, подтверждают ее роль в развитии и прогрессировании заболевания. Этот факт необходимо учитывать при составлении плана диагностики и алгоритма лечения больных НАЖБП.

Достижения медицинской науки в области биохимии, морфологии и медицинской генетики позволили выделить новую группу наследственных болезней, обусловленных нарушением структуры и функций митохондрий. Известно, что митохондриальные дисфункции играют важную роль в патогенезе многих заболеваний, в т.ч. неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Это одно из самых распространенных гепатологических заболеваний, приводящее к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти, что обусловлено высоким риском ее про-грессирования с развитием цирроза, печеночно-клеточной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы и сердечно-сосудистых осложнений. Распространенность НАЖБП в популяции составляет от 6,3 до 33,0%, причем заболевание встречается в любом возрасте. В России распространенность НАЖБП за последние 7 лет возросла более чем на 10% и составила 37,3%, что позволило ей занять лидирующее место в структуре заболеваний внутренних органов [1, 2].

В течении НАЖБП выделяют несколько стадий, основными из которых являются стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз печени. Стеатоз (жировой гепатоз, жировая трансформация, жировая дистрофия печени, жировая печень) – это жировая инфильтрация печеночных клеток, лежащая в основе как морфологического синдрома, так и самостоятельного заболевания печени. Считается, что стеатоз возникает при накоплении в гепатоцитах более 5% липидов, а также при увеличении массы печени на 5–10% выше нормы [3–6].

Понятие неалкогольного стеатоза печени (НАСП) объединяет ряд клинико-морфологических изменений печени, развивающихся у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах (для мужчин – не более 40 г/сут, для женщины – не более 20 г/сут в перерасчете на этанол). НАСП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску развития заболевания подвержены женщины в возрасте 40–60 лет с признаками ожирения [1].

Морфологически выделяют мелкокапельный, крупнокапельный и смешанный стеатоз печени. Чаще встречается т.н. крупнокапельное (макровезикулярное) ожирение, для которого характерно наличие в гепатоците одной большой вакуоли жира, оттесняющей его ядро к периферии клетки. Мелкокапельное (микровезикулярное) ожирение, которому присуще наличие множества мелких вакуолей жира вокруг ядра гепатоцита, сохраняющего центральное положение в клетке, встречается значительно реже. Как правило, на практике в печеночных клетках параллельно отмечаются признаки обоих типов ожирения [6–10].

Патогенез НАЖБП

Развитие жирового гепатоза при НАЖБП представляет собой неспецифическую реакцию гепатоцитов на различного рода токсические воздействия. Так, формированию заболевания способствуют абдоминальное ожирение, гипергликемия, малоподвижный образ жизни, высококало-рийная пища, а также наличие экопатогенных факторов, таких как угарный газ, цианиды, соли тяжелых металлов, побочное действие ряда лекарственных веществ (азидотимидин, вальпроаты, аминогликозиды и др.), алиментарные нарушения (дефицит витаминов группы В), что приводит к возникновению полисистемных митохондриальных дисфункций. В свою очередь увеличение числа митохондриальных дисфункций служит одним из важнейших механизмов старения. Также важную роль в поражении печени играют наследственные факторы, а именно мутация генов: микроРНК-10b (miRNA-10b), ENPP1/PC-1 Lys121GLN и IRS-1 Gly972Arg, PNPLA3, MTP-493 G/T [11–13].

Существует точка зрения, согласно которой крупнокапельный жировой гепатоз чаще возникает у лиц с метаболическим синдромом, при белково-энергетической недостаточности и парентеральном питании. Мелкокапельная жировая трансформация гепатоцитов возникает на фоне приема лекарственных препаратов (тетрациклин, вальпроаты и др.), вирусного гепатита С, наследственного дефекта ферментов цикла мочевины, окисления жирных кислот (ЖК) в митохондриях и т.д. [6].

Наличие стеатоза обычно указывает на нарушение регуляции синтеза и секреции триглицеридов (ТГ), свободных ЖК, других липидов, конкретные механизмы которых изучены недостаточно. Не определены и факторы, выступающие в роли триггеров в данном процессе. Накопление жира в гепатоцитах может быть следствием увеличения поступления ЖК в печень, повышения их синтеза в митохондриях, а также объясняться снижением скорости β-окисления и синтеза и/или секреции липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). В нормальной печени жир не обнаруживается при обычном гистологическом исследовании и его содержание не превышает 1,5% от ее массы. Мелкие капли жира в гепатоцитах начинают выявляться при световой микроскопии, если его количество возрастает до 2–5%, что расценивается как патологическое состояние – жировая трансформация (стеатоз) печени [2, 14].

К основным компонентам гепатоцеллюлярных липидов относятся ТГ, субстратами для синтеза которых служат ЖК и глицерофосфат, а также эфиры холестерина (Х...

В.Г. Радченко, П.В. Селиверстов, В.Ф. Иванова, С.И. Ситкин