Алгоритм муколитической терапии: что должен учитывать педиатр

Обсуждается проблема лечения кашля, часто сопровождающего болезни органов дыхания у детей. Основное внимание уделено особенностям применения препаратов амброксола гидрохлорида, которые широко и эффективно используются в педиатрической практике. Их представитель Лазолван характеризуется высокой муколитической эффективностью с выраженным отхаркивающим, противовоспалительным и антиоксидантным действиями, а также стимулирует синтез сурфактанта. Лазолван имеет различные лекарственные формы, что позволяет применять его у детей, особенно младшего возраста. Препарат хорошо переносится и практически не имеет побочных эффектов.

Болезни органов дыхания продолжают лидировать в детской патологии. При различной этиологии острого и хронического бронхита общим остается патогенез развития воспаления слизистой оболочки дыхательных путей и клинические проявления болезни: самые частые респираторные симптомы – кашель (сухой или влажный), мукостаз (застой слизи в дыхательных путях), обструкция. На тему муколитической терапии при респираторной патологии написано много книг, опубликовано статей, проведено научных исследований, но этот вопрос остается и сегодня одним из актуальных для практических педиатров.

Существует масса лекарственных средств, которые называют то «средства от кашля», то «средства против кашля», «отхаркивающие средства» или «средства, облегчающие дыхание», «средства при бронхите», «средства против бронхита» и др. Показания к применению подобных лекарственных средств при бронхите любой этиологии одинаковые – это кашель влажный (с мокротой) или сухой (без мокроты).

В основе каждого лекарственного средства лежит определенная химическая формула или субстанция, которая и определяет точку приложения препарата и механизм его действия. В такой ситуации не мудрено запутаться не только больному, но и лечащему врачу. Педиатру труднее вдвойне: он должен учитывать особенности и возраст больного ребенка, чтобы выбранный препарат был эффективным, а нежелательные явления при этом отсутствовали.

Определенное количество слизи (мокроты) должно располагаться на стенках бронхиального дерева и в верхних дыхательных путях. Слизь выполняет защитную функцию: мукоцилиарный транспорт эвакуирует слизь, в которой собираются инородные частицы. Однако во время острой респираторной вирусной инфекции и при обострении хронического бронхита эти механизмы защиты дают сбой. Внедрение вирусов (бактерий) в слизистую оболочку всегда вызывает чрезмерную секрецию слизи, она становится вязкой и трудновыводимой. Мукоцилиарный транспорт блокируется. Особенность детей, чаще младшего возраста, заключается в следующем: кашель как защитный рефлекс несовершенен, полноценно формируется только к 5–6 годам. Кроме того, ситуацию осложняют не сформированные до конца вентиляционные коллатерали, катастрофически маленький диаметр бронхиол (менее 1 мм).

На вопрос, следует ли лечить кашель и бороться с мокротой, педиатр должен ответить «да». Кашель – это защитный механизм (рефлекс), с помощью которого дыхательные пути очищаются от инородных частиц (вирусов, бактерий и т.д.) и от мокроты [1]. В течение дня ребенок обязательно должен слегка покашлять несколько раз и очистить свои бронхи. Это может происходить во время утреннего туалета или после физкультуры.

По этой причине тактической ошибкой считается назначение противокашлевых средств, которые блокируют дугу кашлевого рефлекса, тем самым способствуют застою мокроты, т.н. синдрому заболачивания легких, что является опасным осложнением вплоть до развития пневмонии.

К ним относятся:

• Наркотические средства (кодеин и его производные, декстрометорфан).
• Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия на основе бутамирата цитрата (Синекод®), окселадина цитрата, глауцина гидрохлорида и пентоксиверина.
• Противокашлевые препараты периферического действия на основе преноксадиазина гидрохлорида (Либексин®).

Противокашлевые препараты в педиатрии назначают только по особым показаниям: когда известна этиология кашля, например при коклюше или коревом трахеите; при хирургической ситуации, например при пневматораксе или торакальных вмешательствах; либо в крайнем случае – когда качество жизни больного ребенка катастрофически страдает [2].

Существуют различные классификации лекарственных средств, используемых при заболеваниях органов дыхания. По механизму действия выделяют т.н. секретомоторные препараты, которые делятся на две группы. Первая группа – рефлекторно действующие препараты (алкалоиды и сапонины). Они имеют растительное (трава термопсиса, корень солодки, листья мать-и-мачехи, корень истода, трава фиалки, багульник и некоторые другие лекарственные растения) или синтетическое (натрия бензоат, апоморфин, терпингидрат, ликорин и эфирные масла) происхождение. Однако отрицательным моментом у большей части перечисленных препаратов является то, что они помимо воздействия на проблему в респираторном тракте при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усилива...

О.И. Симонова, Ю.В. Горинова