Алгоритм ведения больных с непсихотическими психическими расстройствами

В рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» сотрудники Московского НИИ психиатрии Минздрава России разработали под руководством директора Института профессора В.Н. Краснова и совместно со специалистами из других учреждений алгоритм диагностики и лечения непсихотических психических расстройств (НПР) специально в условиях первичного звена здравоохранения. На эту тему медицинский редактор «МВ» Александр Рылов беседует с главным научным сотрудником лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Минздрава России, профессором Т.В. ДОВЖЕНКО, доктором медицинских наук, участвовавшей в разработке данного алгоритма.

— Татьяна Викторовна, напомните, пожалуйста, основные показания для ведения пациентов с непсихотическими психическими расстройствами участковыми терапевтами и другими врачами первичного звена здравоохранения и основания для направления пациентов к психиатру.

— В соответствии с рекомендациями Всемирной психиатрической организации в компетенции врача первичной медицинской сети находится оказание помощи больным с депрессиями легкой и умеренной степени тяжести, любыми расстройствами адаптации, генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством, если данные нарушения не сочетаются с тяжелой депрессией и являются чувствительными к стандартным схемам терапии, сопутствующим различным формам соматической патологии. Врачи первичного звена здравоохранения могут осуществлять выявление и лечение легких когнитивных нарушений при сосудистых, атрофических заболеваниях головного мозга, а также и когнитивных нарушений, обусловленных тревожно-депрессивными расстройствами.

— Имеются ли другие показания для направления пациента на консультацию к психиатру?

— Да, есть и другие показания. Терапевт должен «передать» пациента психиатру при невозможности верификации диагноза тревожно-депрессивного расстройства, а также при подозрении на наличие другого тяжелого психического расстройства; при тяжелой депрессии и депрессии с такими психотическими симптомами, как бред и галлюцинации; при наличии в прошлом аналогичных расстройств, требовавших лечения у психиатров; при наличии выраженной деменции. Пациента необходимо направить к психиатру, если есть серьезная угроза его здоровью из-за невозможности принимать пищу или питье, связанная с психическим расстройством; при неэффективности и непереносимости назначенной медикаментозной терапии.

— Не могли бы вы назвать основные этапы обследования терапевтом пациентов с непсихотическими психическими расстройствами?

— На первом этапе врач с использованием специальной анкеты, заполняемой самим пациентом, проводит скрининг непсихотических психических расстройств. Скрининг сочетается с клинической беседой. Наличие депрессии позволяют предположить положительные ответы пациента на вопросы, касающиеся наличия у него в течение не менее двух недель подавленности, угнетенности, безрадостности, потери интересов, снижения активности, повышенной утомляемости. Для выявления постоянной тревоги пациенту задают вопросы: чувствовали ли вы большую часть времени за последние 4 недели беспокойство, напряжение или тревогу; часто ли у вас бывает ощущение напряженности, раздражительность и нарушения сна? Если хотя бы на один из этих вопросов дан утвердительный ответ, необходим углубленный расспрос с целью выявления симптомов генерализованного тревожного расстройства.

Предположить наличие приступообразной тревоги у пациента позволяют положительные ответы на следующие вопросы: был ли у вас хотя бы один эпизод внезапного страха, тревоги и беспокойства за последние 6 месяцев; было ли за последние 6 меяцев состояние, когда вы испытывали внезапно возникшее сильное сердцебиение, слабость, дурноту и нехватку воздуха? Диагноз приступообразной тревоги или панического расстройства вероятен, если хотя бы на один вопрос получен положительный ответ, и практически исключен, если на оба вопроса пациент дал отрицательный ответ.

Врач выявляет пациентов с риском расстройств тревожно-депрессивного спектра, информирует пациентов о возможном наличии у них проявлений депрессивных, тревожных расстройств, которые могут негативно влиять на течение основного соматического заболевания, усиливать его тяжесть, затрудняют лечение, требуют обязательной коррекции.

На этом этапе проводится также скрининг когнитивных нарушений. Врач задает, в частности, следующие вопросы: отмечаете ли вы снижение способности сконцентрировать внимание на чем-либо; испытываете ли затруднение при попытке вспомнить недавно или давно усвоенную информацию; отмечаете ли вы снижение концентрации внимания, быструю утомляемость при выполнении какой-либо деятельности? Положительные ответы на эти вопросы свидетельствуют о риске наличия у пациента когнитивных нарушений той или иной степени тяжести, а также о необходимости проведения дополнительного обследования. Особенно это важно, если имеющиеся когнитивные нарушения дезадптируют пациентов в значительной степени. Также для выявления и уточнения тяжести когнитивных нарушений проводится исследование с использованием методик «Запоминание 6 трудновербализуемых фигур» и «Вербальная беглость». Результаты комплексной оценки обеих методик позволяют установить наличие и характер когнитивных нарушений, а также соотнести выявленные нарушения познавательной деятельности с основными структурно-функциональными блоками головного мозга.

— Конкретизируйте, пожалуйста, действия врача при обследовании пациента с тревожно-депрессивным синдромом.

— Для того чтобы осуществить правильную клиническую оценку депрессии, врач общей практики обязан опираться на 4 следующих проя...