Алгоритм выбора жаропонижающих препаратов для лечения лихорадочных состояний у детей

При выборе тактики ведения больного ребенка необходимо учитывать тот факт, что характер лихорадки зависит не только от патогенности, пирогенности возбудителя и массивности его инвазии или степени выраженности процессов асептического воспаления, но и от индивидуальных особенностей ребенка. Использование препаратов группы нестероидных противовоспалительных средств при лихорадке имеет симптоматическое значение. C учетом двойственного характера действия лихорадки на организм вопрос о применении жаропонижающих средств решается неоднозначно.

Наиболее частая причина обращений к врачу-педиатру – лихорадка у ребенка. В настоящее время лихорадка инфекционного генеза встречается более часто и развивается на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы, но в практике не стоит забывать и о лихорадке неинфекционного генеза (центрального, психогенного, рефлекторного, эндокринного, резорбционного, лекарственного). При выборе тактики ведения больного ребенка обязательно необходимо учитывать тот факт, что характер лихорадки зависит не только от патогенности, пирогенности возбудителя и массивности его инвазии или степени выраженности процессов асептического воспаления, но и от индивидуальных (возрастных, конституционных) особенностей реактивности ребенка, его фоновых состояний и сопутствующих заболеваний.

Что же такое лихорадка? Это неспецифический типовой патологический процесс, который характеризуется временным повышением температуры тела за счет динамической перестройки системы терморегуляции под действием веществ, вызывающих повышение температуры. Однако, как и любая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов организма или при гиперергическом течении лихорадка становится причиной развития угрожающих патологических состояний, особенно у детей [1].

Рассмотрим причины, вызывающие лихорадку. Безусловно на первом месте находятся инфекционные возбудители: бактериальные (включая микоплазменные и хламидийные возбудители), вирусные, грибковые, паразитарные. A.D. Irwin и соавт. провели исследование, в котором описали эпидемиологию бактериемии у детей, претерпевшую существенные изменения за последние 15 лет [2]. Известно, что у всех детей с лихорадкой приблизительно в 7% случаев имеются серьезные бактериальные инфекции. Общая частота бактериемии за первые 5 лет жизни составляет примерно 0,25% [3]. Тем не менее этиология бактериемий не остается постоянной. До введения пневмококковой вакцины детям бактериемия составляла приблизительно 20% всех случаев детской смертности, частота бактериемии, ассоциированной с медицинскими вмешательствами, между 2001 и 2011 гг. увеличилась, тогда как частота внебольничной бактериемии уменьшилась [4]. Бактериемия, имеющая связь с медицинскими вмешательствами, ассоциировалась с более медленным началом антибиотикотерапии, более продолжительным пребыванием в стационаре и с более высокой частотой антибиотикорезистентности [5].

Поствакцинальные реакции выделены отдельной причиной лихорадки. Эксперты здравоохранения Англии обратили внимание на то, что новая белковая менингококковая вакцина вызывала лихорадку у детей в возрасте до 3 месяцев [6, 7]. В результате сбора информации о данном побочном эффекте были сделаны дополнения к существующим рекомендациям (2013) в разделе Национального института по вопросам здравоохранения и ухода Англии (NICE – The National Institute for Clinical Excellence). Эксперты здравоохранения указали, что рекомендация 1.2.2.10 в директиве NICE CG160 требует обратить внимание клиницистов на детей в возрасте до 3 месяцев с температурой 38°C или выше, поскольку они находятся в группе высокого риска тяжелой болезни. В ходе эпидемиологических исследований никаких доказательств развития серьезной бактериальной инфекции при поствакцинальной лихорадке получено не было [8].

Неинфекционная лихорадка наблюдается при наличии некротизированных тканей (например, при инфаркте миокарда и других органов), очагов асептического воспаления (при панкреатите, подагре, тромбофлебите и других заболеваниях), аллергических заболеваниях (поллинозы, сывороточная болезнь и др.), внутренних кровоизлияниях, усиленном гемолизе эритроцитов, развитии злокачественных опухолей, асептической травме тканей (после хирургических операций), после гемотрансфузий, парентерального введения вакцин, сывороток и других белоксодержащих жидкостей. Таким образом, при наличии лихорадки необходимо провести дифференциальную диагностику и выявить истинную причину повышения температуры тела. Дифференциальная диагностика затрагивает такие заболевания, как системные васкулиты, болезни соединительной ткани, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, тромбозы сосудов, некрозы тканей после инъекций, саркоидоз, прием некоторых лекарственных препаратов, болезнь Фабри, тиреотоксикоз, феохромоцитома, семейная средиземноморская лихорадка, неврозоподобный синдром. Исходя из выше написанного, можно сделать вывод: лихорадка полиэтиологична, т.е. вызывается многими причинами [1].

В процессе возникновения и развития лихорадки основная роль отводится пирогенным веществам. Они подразделяются на первичные и вторичные. Первичный пироген – это главный этиологический фактор для развития лихорадки, вторичный – это основное звено патогенеза лихорадки. Первичные пирогены могут быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Инфекционные пирогены (их также называют экзогенными) в основном представляют собой термостабильные липополисахариды бактериальных мембран. К ним относятся эндотоксины грамотрицательных бактер...

С.Б. Ерофеева