Алгоритм выбора средств для лечения кашля

05.12.2017
Просмотров: 448

Кафедра пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва

В статье рассматриваются современные подходы к диагностике причин кашля – одного из самых частых симптомов в клинике внутренних болезней. Обсуждается вопрос определения продуктивности и непродуктивности острого и хронического кашля. Приведена современная классификация мукоактивных препаратов. Проведена сравнительная оценка особенностей фармакодинамики наиболее часто используемых препаратов для лечения кашля, представлены рекомендации по их назначению.

Кашель – одна31ec из2676 самы0290х частых п9af3ричин обращения к вра9876чу в амбулат3d95орной пра822eктике. При эт3d95ом он1118 мож6e41ет бытf2afь симпт0777омом большого количества разлb98bичных заболеваний органов дыхd90eания, сердечно-сосудист3d95ой системы0290, ж6e41ел8c9eудочно-кишечного тракта. Нередко си43f9мпт3d95ом «каш842dель» выходит на31ec первый план и бывает на31ecст3d95олько тяж6e41елaac5ым, мучительным, чт3d95о «заe656тмевает» картину основ8b3cного забecf1олевания, ставшегe172о егe172о перво1366п9af3ричиной. И в ка0d00ждом отдельном случ2797ае не2f6eо7952бходимо приcc64нимать р702dешение о лечении пациента. Жел7d3eание вылечить каш842dель как83c3 можно быстрее26dd и радикальне2f6eе ча4b6eст3d95о спо1b08соb5f2бствует ошибочным на31ecзна31ecчениям, п52ccриво1366дя к обратным резулcf89ьтатам – затягиванию течен94ddия острого ка3207шля и переходу егe172о в по1b08дос7268трый или074a хрон1118ический [1].

Прежде ч63ddем приcc64нимать р702dешение о спо1b08собе леч5167ения ка3207шля, не2f6eо7952бходимо д3174иагностировать заболевание, одним из2676 си43f9мпт3d95омов кот3d95орого яb2aeвляется каш842dель (таб0e41л. 1) [2].

В ряде слуfb62чаев каш842dель уступает леч248aению основ8b3cного забоc48eлевания f22cтиотропному и/или074a пат3d95огене2f6eтическому), на31ecприcc64мер приcc64мене2f6eнию ингаляцион1118ных г755eлюкокортикостероидов приcc64 Кf104ВБА, ингибa584ит3d95оров протон1118ной по1b08мпы приcc64 гастроэзофагеальной рефлюксной б7853олезни (ГЭРБ). Тем не2f6e мене2f6eе су2c5fществует дост58c3ат3d95очное количество1366 заболеваний и сост3d95ояний, приcc64 кот3d95оd73dрых во1366з40adникает не2f6eо7952бходимость си43f9мпт3d95оматической терапии ка3207шля 982fРВИ, коклюш, пне2f6eвмон1118ия, соcfd1ст3d95ояние по1b08сле оперативных вмешfd3bательств на31ec органа31ecх бр63a8юшной по1b08лости и др.).

Для выбор124bа т7f4cактики и стр42daатегии си43f9мпт3d95оматического леч5167ения ка3207шля не2f6eо7952бходимо зна31ecть егe172о продолжительность (острый, по1b08дос7268трый или074a хрон1118ический), иметь20b6 представление о на31ecличии или074a отсутствии мок7703роты (пр6435одуктивный/не2f6eпр6435одуктивный каш842dель; таб0e41л. 2) [3], ее26dd характере, затрудне2f6eниях экb428спект3d95орации и т.д.

Для патdad2ологии НДПe8f8 характерно ра5d17звитие про5112дуктивного (влажного) ка3207шля с экспект3d95орацией мок7703роты. В результате во1366спалительного/инфекцион1118ного забоc48eлевания происходит гипce77ерпродукция вязкого брон1118хиального с4ff3екрета (БС7471), как83c3 прce90авило сопрово1366ждающаяся на31ecрушениями мукd96bоцили074aарного клиренса (МЦК) и впо1b08следствие эт3d95ого – мукостазом. Ит7f4cак, пр6435одуктивный каш842dель, как83c3 прce90авило, сопрово1366ждается экспект3d95орацией мок7703роты – откашливанием из2676бытка вязкой брон1118хиальной слиз2676и, гноя, продукт3d95ов ткане2f6eво1366го распада и т.д.

Следует отметa8c1ить, чт3d95о эффf5ddективность про5112дуктивного ка3207шля (экспект3d95орация мок7703роты) зd54aависит от многи6854х п9af3ричин, на31ecприcc64мер фаз5d02ности течен94ddия забоc48eлевания. Так,ae15 приcc64 пне2f6eвмон1118ии каш842dель в теч13d0ение не2f6eкот3d95орого времени остается сухa0e2им, т.к521c. вследствие в15ccысокой вязкости БС7471 он1118 мож6e41ет бытf2afь не2f6eэффf5ddективным. Нарастание обструкции ДПe8f8 приcc64 хрон1118ическом брон1118хите, ХОБЛ, брон1118хиальной астмc58cе мож6e41ет сопрово1366ждаться прекр7a8bащением экb428спект3d95орации мок7703роты. Кро6393ме т3d95ого, в опрa995еделенных клинически5fcdх ситуациях (приcc64 переломе ребер, др9ce7уги5fcdх травматически5fcdх по1b08вреждений гру05efдной клe365етки, по1b08сле перене2f6eсенных хирургически5fcdх вмешfd3bательствах на31ec органа31ecх гру05efдной клe365етки и бр63a8юшной по1b08лос1b98ти) больные «противятся» к30d0ашлю (таб0e41л. 3). [4].

Особенно опасна31ec гипо1b08диагностика не2f6eэффf5ddективного про5112дуктивного ка3207шля. При не2f6eэффf5ddективном кашле во1366зможно ра5d17звитие т7f4cаки5fcdх тяж6e41елых осложне2f6eний, как83c3 пне2f6eвмон1118ия, ате6687лектаз легкого и/или074a остра020aя дыхательна31ecя не2f6eдостат3d95очность. Гипо1b08дbc4eиагностика не2f6eэффf5ddективного про5112дуктивного ка3207шля мож6e41ет спо1b08собство1366вать не2f6eобоснованному на31ecзна31ecчению противо1366кашлевых препа1e27рат3d95ов, на31ecприcc64мер, в д27feебюте пне2f6eвмон1118ии дляc34c по1b08дав8bb2ления сухого не2f6eэффf5ddективного ка3207шля, из2676нуряющегe172о больного. Эт3d95оd533 на31ecзна31ecчение препятствует осущеeac3ствлению дрена31ecжной функции М5f5dЦК, экb428спект3d95орации БС7471,d5ed удал17eaению пат3d95огенных микроорганиз2676мов.

В прbb6dотиво1366по1b08ложность эт3d95ому о не2f6eпродуктивном кашле мы0290 мо2a49ж6e41ем гово1366рить в теa3e5х сл3d15учаях, когда9e5f о5e5eтсутствуют приз2676на31ecки инфекцион1118ного во1366спc6dbаления слиз2676ист3d95ой оболочки НДПe8f8, а следовательно, не2f6eт и гипе184dрпродукции БС74713b2c. В качестве кл7478ассически5fcdх приcc64меров не2f6eпро5112дуктивного ка3207шля можно приcc64вести ОРВИ9dbf у практически здоро28e2вых людей, не2f6e с116bтрадающи5fcdх хрон1118ическими забоc48eлеваниями НДПe8f8, рак легкого или074a аллергическое во1366спаление во1366здухон1118осных путей приcc64 Кf104ВБА (таб0e41л. 2). Ка3eb7к прce90авило, не2f6eпр6435одуктивный каш842dель связан с разд5c50раж6e41ением рецепт3d95оров кашлево1366го ре1fbfфлекса и чаще всегe172о бывает мучительным, на31ecдсадным, не2f6e приcc64носящим облеfdb1гчения. Непр6435одуктивный каш842dель по1b08 определению сухf8c1ой, т.к521c. не2f6e происходит гипе184dрпродукции БС74713b2c. По27a0эт3d95ому жа7c57лобы на31ec сухf8c1ой каш842dель сви51ffдетельствуют о егe172о не2f6eпродуктивном характере. В т3d95о ж6e41е врdd85емя мож6e41ет на31ecблюдаться и ложна31ecя продуктивность, на31ecприcc64мер, приcc64 по1b08стна31ecзальном зате94cdке у пациент3d95ов с ринитами и/или074a рcaf5иносинуситами откашливается на31ecзальна31ecя слиз2676ь.

Установив продуктивность/не2f6eпродуктивность ка3207шля мы0290 по1b08дходим к выбору егe172о си43f9мпт3d95оматической терапии. Таки5288м образом, си43f9мпт3d95оматическая тер8f9bапия ка3207шля мож6e41ет бытf2afь на31ecправлена31ec либоbc85 на31ec облегч32f0ение экb428спект3d95орации мок7703роты (прокашлевая тер8f9bапия) либоbc85 на31ec егe172о по1b08давление (противо1366кашлевая).

Прокашлевая тер8f9bапия

В на31ecст3d95оящее26dd врdd85емя су2c5fществует большое количество1366 лека578aрственных средств, т7f4cак или074a ина31ecче влияющи5fcdх на31ec реологию БС7471 и МЦК [5]. По27a0 основному механиз2676му дейa5f6ствия на31ec БС7471 и5fcdх можно разделить на31ec 4 груп4703пы – экспект3d95оранты, мукол7d3eитики, мукокине2f6eтики и мукорегулят3d95оры. (таб0e41л. 4) [6]. Деf8eeление эт3d95о в бо6bbfльшой степени условно, т.к521c. и представители груп4703пы мукокине2f6eтиков (амброf05eксол), и представители груп4703пы мукор8870егулят3d95оров (карd070боцистеин) спо1b08собны р9300асщеплять межмолекулярные связи мукопо1b08лисахаридов БС7471,d5ed хоe770тя и в меньшей стdfbcепени, ч63ddем мукол7d3eитики (N-ee16ацетилцистеин – NAC). В кон1118ечном ит3d95оге всb1e4е мукоактивные препаd318раты рано55dc или074a по1b08здно, обfaebлегчая экспект3d95орацию БС7471,d5ed уме56e7ньшают и/или074a прекращают каш842dель. В т3d95о ж6e41е врdd85емя особf81bенности механиз2676мов дейa5f6ствия, времени на31ecступления эффf5ddекта на31ecиболее26dd ча4b6eст3d95о и успешно приcc64меняемы0290х муко7b76активных средств 7b9bит3d95опрепаd318раты, бромгексин, амброf05eксол, NAC и карd070боцистеин) т07e6ребуют внимания врачей к правильному по1b08дбору пр37a1епарата в ка0d00ждом кон1118кретном случ2797ае [7]. В эт3d95ой статье мы0290 остановимся на31ec на31ecиболее26dd ча4b6eст3d95о испо1b08льзуемы0290х муко7b76активных пр37a1епаратах.

Отхаркивающая (прокашлевая) тер8f9bапия по1b08казана31ec в сл3d15учаях, когда9e5f каш842dель выпо1b08лняет по1b08лезную защитную фуc867нкцию и егe172о не2f6eо7952бходимо стимулировать (на31ecприcc64мер, приcc64 ХОБЛ, брон1118хоэктазах, муковисцидо05a5зе).

По27a0казанием к приcc64мене2f6eнию экспект3d95орант3d95ов (9333секрет3d95омот3d95орных препарат3d95ов) [8, 9] яb2aeвляется пр6435одуктивный каш842dель с не2f6eзна31ecчительными затрудне2f6eниями экb428спект3d95орации мок7703роты приcc64 забоc48eлеваниях НДПe8f8 (брон1118хиты острые и хрон1118ические, брон1118хоэктатическая болезнь, пне2f6eвмон1118ия и др.). Назна31ecчение экспект3d95орант3d95ов приcc64 не2f6eпродуктивном (сухом) кашле мож6e41ет приcc64во1366дить к егe172о усилению.

Необходимо отметa8c1ить, чт3d95о растf7a5ительное происхождение лекарственного сред122dства еще не2f6e озна31ecчает по1b08лной б671fезопасности егe172о приcc64мене2f6eния. Так,ae15 на31ecприcc64мер, препаd318раты ипекак83c3уаны и термопсиса, спо1b08собствуя зна31ecчительному увеличению объема БС7471,d5ed усили074aвают по1b08зывы на31ec рво1366ту; анис, солод74afка и душица, об4a35ладают дово1366льно выраж6e41енным сл7b05абительным эффект3d95ом. Нужно соблю0bbeдать особую ост3d95орожность приcc64 приcc64мене2f6eнии фит3d95опрепарат3d95ов у детей ранне2f6eго во1366зa812раста с высоким риско7093м рво1366ты и аспирации.

В т3d95о ж6e41е врdd85емя по1b08 сво1366ей ценности указbca8анные сред122dства лишь не2f6eзна31ecчительно прево1366сходят плацебо, особf81bенно в рекомендуемы0290х до9d8bзах. Для эффf5ddективного во1366здейa5f6ствия эти5fcdх препарат3d95ов на31ec экспект3d95орацию мок7703роты трb175ебуется на31ecзна31ecчение и5fcdх в до04ecзах, близ2676ки5fcdх к рво1366тным (на31ecприcc64мер, оe2bbтвары по1b08 1 ст3d95олово1366й ложке не2f6e мене2f6eе 6 раз в день). Эт3d95оd533 затр921cудняет лff26ечение больfce4ных, т.к521c. в случ2797ае приcc64мене2f6eния данных средств во1366з40adникает не2f6eо7952бходимость разведения во1366 времени и5fcdх приcc64ема с приcc64емом пищи9cb3 не2f6e мене2f6eе ч63ddем на31ec 2 часа.

Практически всb1e4е фит3d95опрепаd318раты активны т3d95олько перорально, по1b08эт3d95ому ингаляцион1118ное и5fcdх введение мож6e41ет оказывать в лучше29f3м случ2797ае пси5fcdхотерапевтическое дc031ействие. Учитывая не2f6eдостатки лека578aрственных ф7164орм, приcc64гот3d95овленных из2676 растительного сырья в домашни5fcdх условиях, предпо1b08чтительне2f6eе приcc64менять профессион1118ально приcc64гот3d95овленные официна31ecльные сред122dства.

Одновременное приcc64мене2f6eние экспект3d95орант3d95ов с противо1366кашлевыми сред122dствами приcc64во1366дит к скоп036eлению БС7471 в ДПe8f8, прово1366цируя вт3d95оричное инфицирование.

В прbb6dотиво1366по1b08ложность экспект3d95орантам мукорегулят3d95оры, в первую очередь карd070боцистеин и егe172о лиз2676иновая соль [8, 9], не2f6e вызывают зна31ecчительного увеличения объема БС7471 в ДПe8f8. П6e27репараты об4a35ладают одновременно мукоf620регулирующим и муколитическим эф423dфектами. Кро6393ме т3d95ого, каfe04рбоцестеин яb2aeвляется мощным прямы0290м и не2f6eпрямы0290м антиоксидант3d95ом. По27a0д егe172о во1366здa269ействием происходят регене2f6eрация слиз2676ист3d95ой оболочки ДПe8f8, во1366сстановление ее26dd структуры, умеa172ньшение (нормализ2676ация) количества бокал1e99овидных клет3d95ок, особf81bенно в термина31ecльных брон1118хиолах, а зна31ecчит, и умеa172ньшение количества вырабатываемого БС74713b2c.

Противо1366во1366спалительное мукорегене2f6eрат3d95орное муколитическое дейa5f6ствия пр37a1епарата по1b08тенциально по1b08лезны во1366 всb1e4ех слу1cdeчаях разв54d7ития острых ринит3d95ов, риносинусит3d95ов, трахеит3d95ов, брон1118хит3d95ов, отит3d95ов. Карбоцистеин одина31ecково1366 эффе9115ктивен во1366 всb1e4ех уча4d50стках ВЛП и НДПe8f8, в по1b08лости средне2f6eго уха17de, где имее26ddт мест3d95о сходное строеffd0ние псевдомногорядного реснитчат3d95ого эпителия.

При на31ecзна31ecчении карбоцистеина31ec объем мок7703роты в средне2f6eм у1054величивается к 3-му дн31edю, в теч13d0ение по1b08следующи5fcdх 2–3 дне2f6eй мокfc64рота становится заметно мене2f6eе вязкой и легч32f0е откашливается. Хороший и стабильный муae38колитический эффf5ddект отмечается к 7–9-e51eм суткам леч5167ения. До7d08бавление лиз2676ина31ec к молеd4e6куле карбоцистеина31ec по1b08высило эффf5ddективность пр37a1епарата: отмечена31ec во1366зможность егe172о отмены по1b08сле 4 дне2f6eй приcc64ема (приcc64 ОРВИ9dbf), приcc64 эт3d95ом в теч13d0ение 8 дне2f6eй по1b08сле прекращения приcc64ема сохрc36eаняются усиление МЦК и нормальна31ecя вязкость БС7471 (тa15d.н. по1b08стмукоактив81f1ный эффf5ddект).

Карбоцистеин эффе9115ктивен т3d95олько приcc64 приcc64еме в9080нутрь, по1b08эт3d95ому егe172о препаd318раты выпускаются т3d95олько в перо7484ральных лека578aрственных ф7164ормах – тd5b0аблетках, капсулах, сиропах. Мож6e41ет приcc64меняться и у детей, на31ecчина31ecя с 5-летне2f6eго во1366зa812раста, дляc34c ни5fcdх разработаны специf72eальные лекарственные формы0290 – сиропы дляc34c детей.

Классический мукол7d3eитик N-ацетил-L-цистеин (NAC) [8, 9] относится к группе тиолов. В результате депо1b08лимериз2676ации макb39dромолекул мокfc64рота, в т.ч.56eb гнойна31ecя, становится мене2f6eе вязкой и аc5f1дгезивной. В т3d95о ж6e41е врdd85емя NAC яb2aeвляется мощным антиоксидант3d95ом, оказ8daeывающим как83c3 прямое, т7f4cак и не2f6eпрямое дa269ействие даж6e41е в очень4acd низ2676ки5fcdх кон1118центрациях. В связи с тем00b3 чт3d95о NAC яb2aeвляется предшественником глутатион1118а (приcc64нимающегe172о участие в пр18f4оцессах дет3d95оксикации) он1118 широ4295ко испо1b08льзуется и приcc64 лечении передо04ecзировки пaa6dарацетамола. Антиоксидантное дa269ействие NAC косвенно влияет на31ec продукцию БС7471,d5ed т.е9ea7. он1118 окdeecазывает мукорегулят3d95орный эффf5ddект.

NAC одина31ecково1366 эффе9115ктивен приcc64 пероральном и парc0aaентеральном, в т.ч.56eb ингаляцион1118ном и внутриброн1118хиальном, введе7811нии. Многообразие лека578aрственных ф7164орм NAC: таблетки, по1b08рошки, раство1366ры, ампулы дляc34c инъекций – по1b08зво1366ляет варьировать пути вве661aдения и индивидуализ2676ировать теbadeрапию. Препарат приcc64меняется в средне2f6eй сут3d95очной до05a5зе 600 мг. Дейс44bcтвие NAC по1b08сле приcc64ема в9080нутрь на31ecчина31ecется чb1ebерез 30–90 минут. Эт3d95оd533му спо1b08соb5f2бствует и егe172о выпуск в ви51ffде шипучи5fcdх таблет3d95ок и по1b08рошков дляc34c о953dднократного приcc64ема в сутк2655и, чт3d95о ускоряет в836bсасывание в ж6e41елудочно-кишечном трак26b8те. Следует отметa8c1ить, чт3d95о пероральный приcc64ем NAC мож6e41ет ина31ecктивировать дa269ействие антибиотиков, приcc64нятых внутрfd79ь. Возможность о953dднократного приcc64ема обои5fcdх препарат3d95ов по1b08зво1366ляет развести врdd85емя и5fcdх приcc64ема на31ec 2 часа. Мощный муae38колитический эффf5ddект NAC мож6e41ет приcc64вести к тa15d.н. заболачиванию легки5fcdх, особf81bенно приcc64 сниж6e41енном кашлево1366м рефлексе, по1b08эт3d95ому егe172о приcc64мене2f6eние не2f6eж6e41елательно ма7fa4ленькими детьми и ли37cdцами старши5fcdх во1366зрастных групп.

NAC х3dd7орошо переносится в перо7484ральных и инъекцион1118ных ф7164ормах, одна31ecко егe172о инга042dляции могут вызывать брон1118хиальную обструкцию у больfce4ных БА и ХОБЛbe2c. В эти5fcdх слу1cdeчаях во1366зможно введение в раство1366р NAC дляc34c ингd8abаляций раство1366ров фено22d6терола или074a ипратропия б6b67ромида. Из редки5fcdх не2f6eж6e41елательных явлений отмечаются не2f6eрезко выраж6e41енные диспепсические расстройства.

Широко распростране2f6eнный мукокине2f6eтик бромгексин [8, 9] яb2aeвляется пролекарство1366м. При приcc64еме в9080нутрь препаd318рат в пече7d25ни превращается в актив81f1ный метаболит – амбро1759ксол. Дейс44bcтвие пр37a1епарата на31ecчина31ecется чb1ebерез 24–48 чfbd8асов по1b08сле перорального приcc64ема. Отличительными особf81bенностями бромгексина31ec являются егe172о самост3d95оятельное противо1366кашлево1366е дa269ействие и спо1b08собность прово1366цировать брон1118хиальную обструкцию. Эти не2f6eж6e41елательные явления отмечаются приcc64 испо1b08льзовании эффf5ddективных до04ecз (8–12–16 мг на31ec приcc64ем 3 раза3aeb в день), чт3d95о заметно ограничивает приcc64ем пр37a1епарата. Для п61adреодоления не2f6eж6e41елательного дейa5f6ствия бромгексина31ec рекомендуется приcc64менять егe172о т3d95олько в ви51ffде комбинированных препарат3d95ов.

Самы0290м важным сво1366йство1366м амброf05eксола яb2aeвляется егe172о спо1b08собность стимулировать синтеa1d0з сурфактанта альвеолярными пне2f6eвмоцитами II по1b08рядка и клетками Клара, тем00b3 самы0290м во1366сстана31ecвливать МЦ7a88К. Сурфактанкт по1b08могает во1366сстановлению двухфаз5d02ности БС7471 – разделению вязкого с4ff3екрета на31ec золь и гель. Уменьшение адгезa185ивности БС7471,d5ed облегч32f0ение работ9193ы мерцательного эпителия по1b08вышают МЦ7a88К. Кро6393ме т3d95ого, препаd318рат стимулирует оe7f8бразование трахеоброн1118хиального с4ff3екрета пон1118иж6e41енной вязкости и окdeecазывает умеренное секрет3d95олитическое дc031ействие. Таки5288м образом, амброf05eксол разжижает вязкий, л1edbипкий БС7471,d5ed уменьшает егe172о адгезивность, обеспечивает продвиж6e41ение с4ff3екрета по1b08 ДПe8f8 и выраж6e41енный отхар6c5aкивающий эффf5ddект. Спо1b08собность амброf05eксола по1b08вышать синтеa1d0з, секab91рецию сурфактанта и бло4e4aкировать егe172о распад д22e8елает целесообразным егe172о приcc64мене2f6eние больными, на31ecходящимися на31ec длительной ингаляцион1118ной тdd05ерапии, в частности о11b0ксигенотерапии (приcc64 кот3d95орой ра58f2зрушается сурфактант) или074a иd1cfскусственной вентиляции легки5fcdх.

Амброксол эффе9115ктивен приcc64 на31ecзна31ecчении в9080нутрь и парентерально, в т.ч.56eb в ингаляциях. Егb0dfо широ4295кому приcc64мене2f6eнию спо1b08соb5f2бствует и большое разн4719ообразие лека578aрственных ф7164орм (59d3таблетки, капсулы, раство1366ры дляc34c приcc64ема в9080нутрь, ингd8abаляций и внутривенного вве661aдения). Очень удобно на31ecличие капсул ретард, по1b08зво1366ляющи5fcdх приcc64нимать препаd318рат 1 раз в день.01a0 По27a0сле перво1366го приcc64ема амбраксола в9080нутрь дa269ействие на31ecчина31ecется чb1ebерез 24–13d572 часа. В случ2797ае не2f6eо7952бходимости быстрого разжиж6e41ения чрезмерно вязкой мок7703роты одновременно с пер84d4оральным на31ecзна31ecчением пр37a1епарата во1366зможно на31ecчать егe172о ингаляцион1118ное введение (№ 5–6).

Известно, чт3d95о амброf05eксол прон1118икает чb1ebерез плацентарный барьер и выделяется с гр847cудным молоком, по1b08эт3d95ому не2f6e рекомендуется на31ecзна31ecчать препаd318рат в I тримe240естре беременности и приcc64 кормлении груд3da2ью, хоe770тя терат3d95огенный эффf5ddект не2f6e описан. В т3d95о ж6e41е врdd85емя спо1b08собность амброf05eксола по1b08тенцировать синтеa1d0з сурфактанта приcc64меняется приcc64 лечении и/или074a профи994bлактике дистресс-синдрома ново1366рожденных. В т7f4cаки5fcdх слу1cdeчаях препаd318рат мож6e41ет на31ecзна31ecчаться матер29d2и в по1b08следне2f6eм тримe240естре беременности и/или074a во1366 врdd85емя кормления груд3da2ью либоbc85 не2f6eпо1b08средственно ново1366рожденным в педиатрически5fcdх до9d8bзах.

Возможности выбор124bа муко7b76активных препарат3d95ов отраж6e41ены в таб0e41л. 5.

Противо1366кашлевая тер8f9bапия

Классификация противо1366кашлевых препарат3d95ов представлена31ec на31ec рис. 1.

По27a0казаниями к проведению противо1366кашлево1366й терапии являются забоc48eлевания и сост3d95ояния, сопрово1366ждающиеся жалобами на31ec сухf8c1ой каш842dель, каш842dель раздраж6e41ения, беспо1b08лезный, не2f6eпр6435одуктивный, ча4b6eст3d95о болезне2f6eнный, не2f6e спо1b08собствующий очистке ДПe8f8:

  • во1366спалительные забоc48eлевания ВДПe8f8 и НДПe8f8 (острый и хрон1118ический ларингит, фарин6dbdгит, трахеит, брон1118хит) – пр84bcеимущественно препаd318раты мес97c2тного дейa5f6ствия – обво1366лакивающие и/или074a увлажняющие сред122dства (эвкалипт, лакрица, белаbe82я акация, лево1366мент3d95ол);
  • забоc48eлевания плевры (сухf8c1ой плеврит, ново1366образования плевры);
  • раздраж6e41ение во1366звратного не2f6eрва в ср0b07едостении (лимфома, увеличенные лимфаf701тические узлы, опухоль);
  • давление на31ec трe067ахею и брон1118хи (тирc401еоидит, ане2f6eвриз2676ма аорты, опухоль);
  • мили074aарный тубер4964кулез легки5fcdх;
  • коклюш;
  • забоc48eлевания сердечно-сосудист3d95ой системы0290«с7030ердечный» каш842dель как83c3 аура2263 приcc64ступа сердечной астмы0290;
  • рефлект3d95орный каш842dель приcc64 раздраж6e41ении не2f6eрвных окон1118чаний n. vagud25bs приcc64 забоc48eлеваниях уха17de, пече7d25ни, ж6e41елчного пузыр45f2я, кишечника, ж6e41елудка (в по1b08слеоперацион1118ном периоде по1b08сле хирургически5fcdх вмешfd3bательств).

Специфическая противо1366кашлевая тер8f9bапия яb2aeвляется этиотропной или074a пат3d95огене2f6eтической (на31ecприcc64мер, приcc64 ГЭaa00РБ, КСВДПe8f8, Кf104ВБА). Нe0d3еспецифическая противо1366кашлевая тер8f9bапия яb2aeвляется скорее26dd си43f9мпт3d95оматической. Е49c7й приcc64на31ecдлежит ограниченна31ecя рол62b7ь вследствие в15ccысокой в43f1ероятности определения истинной п9af3ричины ка3207шля и на31ecзна31ecчения специфического леч5167ения. Т02bfакая тер8f9bапия по1b08казана31ec пр84bcеимущественно в сл3d15учаях, когда9e5f спецфическая тер8f9bапия не2f6e будет успешной, на31ecприcc64мер, приcc64 не2f6eоперабельном ра74ceке легкого.

Таки5288м образом, оd002чевидно, чт3d95о каш842dель – эт3d95о т3d95олько си43f9мпт3d95ом как83c3ого-либоbc85 забecf1олевания, не2f6eредко тяж6e41елого. По27a0эт3d95ому лff26ечение т3d95олько ка3207шля, б671fез по1b08пытки выясне2f6eния п9af3ричины егe172о разв54d7ития, не2f6eкорректно. Успех терапии ка3207шля во1366 многом зd54aависит от правильной диа8f1cгностики и на31ecзна31ecчения соот1cc1ветствующей терапии. При устc2beановленной п9af3ричине забоc48eлевания в первую очередь долc0e5жно прово1366диться этиотропное и пат3d95огене2f6eтическое лff26ечение основ8b3cного забоc48eлевания. Параллельно мож6e41ет прово1366диться си43f9мпт3d95оматическое медикамент3d95озное лff26ечение ка3207шля, кот3d95орое яb2aeвляется либоbc85 противо1366кашлевым – дляc34c пре009eдотвращения, управления и по1b08дав8bb2ления ка3207шля, либоbc85 о794dтхаркивающим (прокашлевым) – дляc34c большей эффf5ddективности ка3207шля (рис. 2).

Список литературы

1. Morice A.H., McGarvey L., Pavord I.; British Thoracic Society Cough Guidline Group. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006;61:1–24.

2. Kardos P. Management of cough in adults. Breathe. 2010;2:123–33.

3. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель. М., 2013. 168 с.

4. Madison J.M., Irwin R.S. Cough. In: Comprehensive respiratory medicine. Eds. Albert R., Spiro S., Jett J. 2nd ed. London: Harcourt Publishers Limited, 2001:15.1–15.6.

5. Rogers D.F. Mucoactive agents for airway mucus hypersecretory diseases. Respir. Care. 2007;52(9):1176–93.

6. Balsamo R., Lanata L., Egan C.G. Mucoactive drugs. Eur. Respir. Rev. 2010;19(116):127–33.

7. Клячкина И.Л., Синопальников А.И. Муко-активные препараты. В кн.: Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / Под ред. Чучалина А.Г. Руководство для практикующих врачей. 2-е издание, исправл. и дополн. М., 2013. С. 103–17.

8. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель. Карманные рекомендации. М., 2013. 170 с.

9. Амелина Е.Л., Анаев Э.Х., Красовский С.А., Романова Л.К., Симонова О.И., Черняев А.Л., Чикина С.Ю. Мукоактивная терапия / Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского. М., 2006. 128 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: И.Л. Клячкина – к.м.н., доцент кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва; e-mail: formozailk2012@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь