Алгоритм выбора средств для лечения кашля

05.12.2017
Просмотров: 235

Кафедра пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва

В статье рассматриваются современные подходы к диагностике причин кашля – одного из самых частых симптомов в клинике внутренних болезней. Обсуждается вопрос определения продуктивности и непродуктивности острого и хронического кашля. Приведена современная классификация мукоактивных препаратов. Проведена сравнительная оценка особенностей фармакодинамики наиболее часто используемых препаратов для лечения кашля, представлены рекомендации по их назначению.

Кашель – одна67cf из8102 самf928ых частых прe846ичин обращения к вр238aачу в амбулатdc61орной прак1ca8тике. При этdc61ом о8c86н можb610ет быть135c с8d51имптdc61омом большого количества ра5c39зличных заболеваний органов дыхан97f1ия, сердечно-сосудистdc61ой системf928ы, жb610елудfb55очно-кишечного тракта. Нередко симпт8b97ом «кашел10c2ь» выходит на67cf первый план и бывает на67cfстdc61олько тяжb610ел66e1ым, мучительным, чтdc61о «1142затмевает» картину осно79c3вного забол249cевания, ставшегaaeeо егaaeeо перво065cпрe846ичиной. И в кe5abаждом отдельном слу8e96чае н2892еоб8172ходимо пр55abинимать реш71adение о лечении пациента. Жел969cание вылечить кашел10c2ь как209a можно быстрее0d65 и радикальн2892ее частdc61о5c8c сп5cbbос52b6обствует ошибочным на67cfзна67cfчениям, пр55abиво065c1015дя к обратным резулf611ьтатам – затягиванию тe249ечения острого каш7433ля и переходу егaaeeо в п5cbbодос326fтрый илиb7d7 хро8c86нический [1].

Прежде чем0af4 пр55abинимать реш71adение о сп5cbbособе лbc08ечения каш7433ля, н2892еоб8172ходимо диа9dceгностировать заболевание, одним из8102 симпт8b97омов котdc61орого я5372вляется кашел10c2ь (т2fd4абл. 1) [2].

В ряде случ2221аев кашел10c2ь уступает лече7819нию осно79c3вного за07dbболевания (эт31b7иотропному и/илиb7d7 патdc61оген2892етическому), на67cfпр55abимер пр55abимен2892ению ингаляцио8c86нных глюк67a7окортикостероидов пр55abи КВБАd03d, инaaa5гибитdc61оров прото8c86нной п5cbbомпы пр55abи гастроэзофагеальной рефлюксной б25d4олезни (ГЭРБ). Тем н2892е мен2892ее суbffdществует д49cdостатdc61очное количество065c заболеваний и состdc61ояний, пр55abи котdc61орf9c7ых во065cзнa5fdикает н2892еоб8172ходимость симпт8b97оматической терапии каш7433ля (ОРВ25dfИ, коклюш, пн2892евмо8c86ния, сe8a3остdc61ояние п5cbbосле оперативных вмеша2267тельств на67cf органа67cfх брюш148cной п5cbbолости и др.).

Для вa560ыбора так205eтики и ст2641ратегии симпт8b97оматического лbc08ечения каш7433ля н2892еоб8172ходимо зна67cfть егaaeeо продолжительность (острый, п5cbbодос326fтрый илиb7d7 хро8c86нический), и122dметь представление о на67cfличии илиb7d7 отсутствии мокро94e8ты (пр7d29одуктивный/н2892епр7d29одуктивный кашел10c2ь; т2fd4абл. 2) [3], ее0d65 характере, затрудн2892ениях экспе083bктdc61орации и т.д.

Для патdc61о963fлогии НДП7a74 характерно разв8ff9итие пd1d9родуктивного (влажного) каш7433ля с экспектdc61орацией мокро94e8ты. В результате во065cспалительного/инфекцио8c86нного за07dbболевания происходит гипер6273продукция вязкого бро8c86нхиального се0092крета (БС0b98), как209a прави890cло сопрово065cждающаяся на67cfрушениями мукоц2a95илиb7d7арного клиренса (МЦК) и вп5cbbоследствие этdc61ого – мукостазом. Итак205e, пр7d29одуктивный кашел10c2ь, как209a прави890cло, сопрово065cждается экспектdc61орацией мокро94e8ты – откашливанием из8102бытка вязкой бро8c86нхиальной слиз8102и, гноя, продуктdc61ов ткан2892ево065cго распада и т.д.

Следует о4976тметить, чтdc61о эф7bbcфективность пd1d9родуктивного каш7433ля (экспектdc61орация мокро94e8ты) зави87cfсит от мн1836огихd7d0 прe846ичин, на67cfпр55abимер фазb562ности тe249ечения за07dbболевания. Так375d, пр55abи пн2892евмо8c86нии кашел10c2ь в теч7b32ение н2892екотdc61орого времени остается суd788хим, т.к3b61. вследствие в1010ысокой вязкости БС0b98 о8c86н можb610ет быть135c н2892еэф7bbcфективным. Нарастание обструкции ДП7a74 пр55abи хро8c86ническом бро8c86нхите, ХОБЛ, бро8c86нхиальной астм899eе можb610ет сопрово065cждаться пре5c1fкращением экспе083bктdc61орации мокро94e8ты. Кро044dме тdc61ого, в опр045bеделенных клиническихd7d0 ситуациях (пр55abи переломе ребер, дрc12fугихd7d0 травматическихd7d0 п5cbbовреждений грудfdc0ной клеткc1b3и, п5cbbосле перен2892есенных хирургическихd7d0 вмеша2267тельствах на67cf органа67cfх грудfdc0ной клеткc1b3и и брюш148cной п5cbbол76d2ости) больные «противятся» кашлa815ю (т2fd4абл. 3). [4].

Особенно опасна67cf гип5cbbодиагностика н2892еэф7bbcфективного пd1d9родуктивного каш7433ля. При н2892еэф7bbcфективном кашле во065cзможно разв8ff9итие так205eихd7d0 тяжb610елых осложн2892ений, как209a пн2892евмо8c86ния, ателе24fdктаз легкого и/илиb7d7 остр827eая дыхательна67cfя н2892едостатdc61очность. Гипfbbcодиагностика н2892еэф7bbcфективного пd1d9родуктивного каш7433ля можb610ет сп5cbbособство065cвать н2892еобоснованному на67cfзна67cfчению противо065cкашлевых пf70bрепаратdc61ов, на67cfпр55abимер, в деб2de6юте пн2892евмо8c86нии дляdde0 п215cодавления сухого н2892еэф7bbcфективного каш7433ля, из8102нуряющегaaeeо больного. Эт40f6о на67cfзна67cfчение препятствует осущ2f77ествлению дрена67cfжной функции Мef30ЦК, экспе083bктdc61орации БС0b98,4a57 удале18bbнию патdc61огенных микроорганиз8102мов.

В протиe6b1во065cп5cbbоложность этdc61ому о н2892епродуктивном кашле мf928ы можb610емe710 гово065cрить в т8779ех случа95c6ях, к2cf4огда отсутa35cствуют приз8102на67cfки инфекцио8c86нного во065cспа2239ления слиз8102истdc61ой оболочки НДП7a74, а следовательно, н2892ет и гипе8950рпродукции БС0b98.af47 В качестве кeea9лассическихd7d0 пр55abимеров н2892епd1d9родуктивного каш7433ля можно пр55abивести ОР1fc7ВИ у практически здо4c40ровых людей, н2892е с061cтрадающихd7d0 хро8c86ническими за07dbболеваниями НДП7a74, рак легкого илиb7d7 аллергическое во065cспаление во065cздухо8c86носных путей пр55abи КВБАd03d (т2fd4абл. 2). Как10c6 прави890cло, н2892епр7d29одуктивный кашел10c2ь связан с раз5da0дражb610ением рецептdc61оров кашлево065cго ре5be1флекса и чаще всегaaeeо бывает мучительным, на67cfдсадным, н2892е пр55abиносящим о9cecблегче2492ния. Непр7d29одуктивный кашел10c2ь п5cbbо определению с1caeухой, т.к3b61. н2892е происходит гипе8950рпродукции БС0b98.af47 По17efэтdc61ому ж013dалобы на67cf с1caeухой кашел10c2ь свид1890етельствуют о егaaeeо н2892епродуктивном характере. В тdc61о жb610е вр1081емя можb610ет на67cfблюдаться и ложна67cfя продуктивность, на67cfпр55abимер, пр55abи п5cbbостна67cfзальном за0a2bтеке у пациентdc61ов с ринитами и/илиb7d7 р4935иносинуситами откашливается на67cfзальна67cfя слиз8102ь.

Установив продуктивность/н2892епродуктивность каш7433ля мf928ы п5cbbодходим к выбору егaaeeо симпт8b97оматической терапии. Таким4eb8 образом, симпт8b97оматическая те2fc1рапия каш7433ля можb610ет быть135c на67cfправлена67cf либ46c6о на67cf облегче2492ние экспе083bктdc61орации мокро94e8ты (прокашлевая те2fc1рапия) либ46c6о на67cf егaaeeо п5cbbодавление (противо065cкашлевая).

Прокашлевая те2fc1рапия

В на67cfстdc61оящее0d65 вр1081емя суbffdществует большое количество065c леce5eкарственных средств, так205e илиb7d7 ина67cfче влияющихd7d0 на67cf реологию БС0b98 и МЦК [5]. По17ef основному механиз8102му дейс897bтвия на67cf БС0b98 ихd7d0 можно разделить на67cf 4 груп8c15пы – экспектdc61оранты, мук66d7олитики, мукокин2892етики и мукорегулятdc61оры. (т2fd4абл. 4) [6]. Делca14ение этdc61о в б2b08ольшой степени условно, т.к3b61. и представители груп8c15пы мукокин2892етиков (а2102мброксол), и представители груп8c15пы мук9bbfорегулятdc61оров (кар1e37боцистеин) сп5cbbособны расщеaa7eплять межмолекулярные связи мукоп5cbbолисахаридов БС0b98,4a57 хотf020я и в меньшей сa297тепени, чем0af4 мук66d7олитики (N-ацff08етилцистеин – NAC). В ко8c86нечном итdc61оге вс83abе мукоактивные препа3d41раты р4989ано илиb7d7 п5cbbоздно, о1aefблегчая экспектdc61орацию БС0b98,4a57 умень773eшают и/илиb7d7 прекращают кашел10c2ь. В тdc61о жb610е вр1081емя оb226собенности механиз8102мов дейс897bтвия, времени на67cfступления эф7bbcфекта на67cfиболее0d65 частdc61о5c8c и успешно пр55abименяемf928ых муко6facактивных средств (фитdc61оc418препа3d41раты, бромгексин, а2102мброксол, NAC и кар1e37боцистеин) тр21a4ебуют внимания врачей к правильному п5cbbодбору пр4f98епарата в кe5abаждом ко8c86нкретном слу8e96чае [7]. В этdc61ой статье мf928ы остановимся на67cf на67cfиболее0d65 частdc61о5c8c исп5cbbользуемf928ых муко6facактивных пр4f98епаратах.

Отхаркивающая (прокашлевая) те2fc1рапия п5cbbоказана67cf в случа95c6ях, к2cf4огда кашел10c2ь вып5cbbолняет п5cbbолезную защитную фун7ed7кцию и егaaeeо н2892еоб8172ходимо стимулировать (на67cfпр55abимер, пр55abи ХОБЛ, бро8c86нхоэктазах, муковисцидо47a5зе).

По17efказанием к пр55abимен2892ению экспектdc61орантdc61ов d588екретdc61омотdc61орных препаратdc61ов) [8, 9] я5372вляется пр7d29одуктивный кашел10c2ь с н2892езна67cfчительными затрудн2892ениями экспе083bктdc61орации мокро94e8ты пр55abи за07dbболеваниях НДП7a74 (бро8c86нхиты острые и хро8c86нические, бро8c86нхоэктатическая болезнь, пн2892евмо8c86ния и др.). Назна67cfчение экспектdc61орантdc61ов пр55abи н2892епродуктивном (сухом) кашле можb610ет пр55abиво065cдить к егaaeeо усилению.

Необходимо о4976тметить, чтdc61о растиde42тельное происхождение лекарственного сред0a6bства еще н2892е озна67cfчает п5cbbолной безe67dопасности егaaeeо пр55abимен2892ения. Так375d, на67cfпр55abимер, препа3d41раты ипекак209aуаны и термопсиса, сп5cbbособствуя зна67cfчительному увеличению объема БС0b98,4a57 усилиb7d7вают п5cbbозывы на67cf рво065cту; анис, солод5f01ка и душица, обd54fладают дово065cльно выражb610енным с3c66лабительным эффектdc61ом. Нужно соб42fcлюдать особую остdc61орожность пр55abи пр55abимен2892ении фитdc61опрепаратdc61ов у детей ранн2892его во065cd600зраста с высоким рис2c45ком рво065cты и аспирации.

В тdc61о жb610е вр1081емя п5cbbо сво065cей ценности укf1c9азанные сред0a6bства лишь н2892езна67cfчительно прево065cсходят плацебо, оb226собенно в рекомендуемf928ых д6125озfe29ах. Для эф7bbcфективного во065cздейс897bтвия этихd7d0 препаратdc61ов на67cf экспектdc61орацию мокро94e8ты треeda5буется на67cfзна67cfчение ихd7d0 в д6125озах, близ8102кихd7d0 к рво065cтным (на67cfпр55abимер, от20e7вары п5cbbо 1 стdc61олово065cй ложке н2892е мен2892ее 6 раз в день). Эт40f6о зат5accрудняет лечен17e7ие больнddcbых, т.к3b61. в слу8e96чае пр55abимен2892ения данных средств во065cзнa5fdикает н2892еоб8172ходимость разведения во065c времени ихd7d0 пр55abиема с пр55abиемом пищиe148 н2892е мен2892ее чем0af4 на67cf 2 часа.

Практически вс83abе фитdc61опрепа3d41раты активны тdc61олько перорально, п5cbbоэтdc61ому ингаляцио8c86нное ихd7d0 введение можb610ет оказывать в лучшacb4ем слу8e96чае психd7d0отерапевтическое дейстf048вие. Учитывая н2892едостатки леce5eкарственных фbd90орм, пр55abиготdc61овленных из8102 растительного сырья в домашнихd7d0 условиях, предп5cbbочтительн2892ее пр55abименять профессио8c86нально пр55abиготdc61овленные официна67cfльные сред0a6bства.

Одновременное пр55abимен2892ение экспектdc61орантdc61ов с противо065cкашлевыми сред0a6bствами пр55abиво065cдит к скопл8a4dению БС0b98 в ДП7a74, прово065cцируя втdc61оричное инфицирование.

В протиe6b1во065cп5cbbоложность экспектdc61орантам мукорегулятdc61оры, в первую очередь кар1e37боцистеин и егaaeeо лиз8102иновая соль [8, 9], н2892е вызывают зна67cfчительного увеличения объема БС0b98 в ДП7a74. Препа6fb0раты обd54fладают одновременно мукор2a2bегулирующим и муколитическим э2182ффектами. Кро044dме тdc61ого, каf972рбоцестеин я5372вляется мощным прямf928ым и н2892епрямf928ым антиоксидантdc61ом. По17efд егaaeeо во065cздейст80e4вием происходят реген2892ерация слиз8102истdc61ой оболочки ДП7a74, во065cсстановление ее0d65 структуры, у5ccdменьшение (нормализ8102ация) количества б6268окаловидных клетdc61ок, оb226собенно в термина67cfльных бро8c86нхиолах, а зна67cfчит, и у5ccdменьшение количества вырабатываемого БС0b98.af47

Противо065cво065cспалительное мукореген2892ератdc61орное муколитическое дейс897bтвия пр4f98епарата п5cbbотенциально п5cbbолезны во065c вс83abех с3dcbлучаях ра80d9звития острых ринитdc61ов, риносинуситdc61ов, трахеитdc61ов, бро8c86нхитdc61ов, отитdc61ов. Карбоцистеин одина67cfково065c эф8376фективен во065c вс83abех учас8fa6тках ВЛП и НДП7a74, в п5cbbолости средн2892его у3e63ха, где имее0d65т местdc61о сходное с475fтроение псевдомногорядного реснитчатdc61ого эпителия.

При на67cfзна67cfчении карбоцистеина67cf объем мокро94e8ты в средн2892ем уве5a79личивается к 3-му дню6c07, в теч7b32ение п5cbbоследующихd7d0 2–3 дн2892ей мокро859fта становится заметно мен2892ее вязкой и легче2492 откашливается. Хороший и стабильный м8adaуколитический эф7bbcфект отмечается к 7–3baf9-м суткам лbc08ечения. Добa7b6авление лиз8102ина67cf к мо8753лекуле карбоцистеина67cf п5cbbовысило эф7bbcфективность пр4f98епарата: отмечена67cf во065cзможность егaaeeо отмены п5cbbосле 4 дн2892ей пр55abиема (пр55abи ОР1fc7ВИ), пр55abи этdc61ом в теч7b32ение 8 дн2892ей п5cbbосле прекращения пр55abиема с6651охраняются усиление МЦК и нормальна67cfя вязкость БС0b98 (т.н665c. п5cbbостмукоак8e17тивный эф7bbcфект).

Карбоцистеин эф8376фективен тdc61олько пр55abи пр55abиеме внут2d0eрь, п5cbbоэтdc61ому егaaeeо препа3d41раты выпускаются тdc61олько в перор70ceальных леce5eкарственных фbd90ормах – таб9e1cлетках, капсулах, сиропах. Можb610ет пр55abименяться и у детей, на67cfчина67cfя с 5-летн2892его во065cd600зраста, дляdde0 нихd7d0 разработаны сп0fa8ециальные лекарственные формf928ы – сиропы дляdde0 детей.

Классический мук66d7олитик N-ацетил-L-цистеин (NAC) [8, 9] относится к группе тиолов. В результате деп5cbbолимериз8102ации макdbd2ромолекул мокро859fта, в т.ч7162. гнойна67cfя, становится мен2892ее вязкой и адге9272зивной. В тdc61о жb610е вр1081емя NAC я5372вляется мощным антиоксидантdc61ом, ока9ebfзывающим как209a прямое, так205e и н2892епрямое дейст80e4вие дажb610е в оче895fнь низ8102кихd7d0 ко8c86нцентрациях. В связи с тем32e1 чтdc61о NAC я5372вляется предшественником глутатио8c86на (пр55abинимающегaaeeо участие в пd2b7роцессах детdc61оксикации) о8c86н шир80e6око исп5cbbользуется и пр55abи лечении перед6125озировки парац2704етамола. Антиоксидантное дейст80e4вие NAC косвенно влияет на67cf продукцию БС0b98,4a57 т.е.b275 о8c86н о1e79казывает мукорегулятdc61орный эф7bbcфект.

NAC одина67cfково065c эф8376фективен пр55abи пероральном и паре0007нтеральном, в т.ч7162. ингаляцио8c86нном и внутрибро8c86нхиальном, в417dведении. Многообразие леce5eкарственных фbd90орм NAC: таблетки, п5cbbорошки, раство065cры, ампулы дляdde0 инъекций – п5cbbозво065cляет варьировать пути введеbc35ния и индивидуализ8102ировать теd568рапию. Препарат пр55abименяется в средн2892ей сутdc61очной до47a5зе 600 мг. Д1fb4ействие NAC п5cbbосле пр55abиема внут2d0eрь на67cfчина67cfется че2607рез 30–90 минут. Эт40f6ому сп5cbbос52b6обствует и егaaeeо выпуск в вид1890е шипучихd7d0 таблетdc61ок и п5cbbорошков дляdde0 одно8b55кратного пр55abиема в су2cadтки, чтdc61о ускоряет вf3ddсасывание в жb610елудочно-кишечном тра7237кте. Следует о4976тметить, чтdc61о пероральный пр55abием NAC можb610ет ина67cfктивировать дейст80e4вие антибиотиков, пр55abинятых вну11cfтрь. Возможность одно8b55кратного пр55abиема обоихd7d0 препаратdc61ов п5cbbозво065cляет развести вр1081емя ихd7d0 пр55abиема на67cf 2 часа. Мощный м8adaуколитический эф7bbcфект NAC можb610ет пр55abивести к т.н665c. заболачиванию легкихd7d0, оb226собенно пр55abи снижb610енном кашлево065cм рефлексе, п5cbbоэтdc61ому егaaeeо пр55abимен2892ение н2892ежb610елательно м88b2аленькими детьми и лd1c2ицами старшихd7d0 во065cзрастных групп.

NAC хорош2c6dо переносится в перор70ceальных и инъекцио8c86нных фbd90ормах, одна67cfко егaaeeо ингbe95аляции могут вызывать бро8c86нхиальную обструкцию у больнddcbых БА и Х489fОБЛ. В этихd7d0 с3dcbлучаях во065cзможно введение в раство065cр NAC дляdde0 ингаa8daляций раство065cров фен5b92отерола илиb7d7 ипратропия бр9aa5омида. Из редкихd7d0 н2892ежb610елательных явлений отмечаются н2892ерезко выражb610енные диспепсические расстройства.

Широко распростран2892енный мукокин2892етик бромгексин [8, 9] я5372вляется пролекарство065cм. При пр55abиеме внут2d0eрь препа3d41рат в пf3dbечени превращается в ак8e17тивный метаболит – амбро8e56ксол. Д1fb4ействие пр4f98епарата на67cfчина67cfется че2607рез 24–48 чd584асов п5cbbосле перорального пр55abиема. Отличительными оb226собенностями бромгексина67cf являются егaaeeо самостdc61оятельное противо065cкашлево065cе дейст80e4вие и сп5cbbособность прово065cцировать бро8c86нхиальную обструкцию. Эти н2892ежb610елательные явления отмечаются пр55abи исп5cbbользовании эф7bbcфективных д6125оз (8–12–16 мг на67cf пр55abием 3 раза0905 в день), чтdc61о заметно ограничивает пр55abием пр4f98епарата. Для п3f10реодоления н2892ежb610елательного дейс897bтвия бромгексина67cf рекомендуется пр55abименять егaaeeо тdc61олько в вид1890е комбинированных препаратdc61ов.

Самf928ым важным сво065cйство065cм а2102мброксола я5372вляется егaaeeо сп5cbbособность стимулировать си32aaнтез сурфактанта альвеолярными пн2892евмоцитами II п5cbbорядка и клетками Клара, тем32e1 самf928ым во065cсстана67cfвливать Мca39ЦК. Сурфактанкт п5cbbомогает во065cсстановлению двухфазb562ности БС0b98 – разделению вязкого се0092крета на67cf золь и гель. Уменьшение адгdcc4езивности БС0b98,4a57 облегче2492ние р7eb8аботы мерцательного эпителия п5cbbовышают Мca39ЦК. Кро044dме тdc61ого, препа3d41рат стимулирует образb94cование трахеобро8c86нхиального се0092крета по8c86нижb610енной вязкости и о1e79казывает умеренное секретdc61олитическое дейстf048вие. Таким4eb8 образом, а2102мброксол разжижает вязкий, ли7685пкий БС0b98,4a57 уменьшает егaaeeо адгезивность, обеспечивает продвижb610ение се0092крета п5cbbо ДП7a74 и выражb610енный отхар7f47кивающий эф7bbcфект. Сп5cbbособность а2102мброксола п5cbbовышать си32aaнтез, секреc3d5цию сурфактанта и бло8fb3кировать егaaeeо распад деedc3лает целесообразным егaaeeо пр55abимен2892ение больными, на67cfходящимися на67cf длительной ингаляцио8c86нной тераfdaaпии, в частности оксиcecdгенотерапии (пр55abи котdc61орой раb202зрушается сурфактант) илиb7d7 ис4351кусственной вентиляции легкихd7d0.

Амброксол эф8376фективен пр55abи на67cfзна67cfчении внут2d0eрь и парентерально, в т.ч7162. в ингаляциях. Его9dfd шир80e6окому пр55abимен2892ению сп5cbbос52b6обствует и большое разнd5d9ообразие леce5eкарственных фbd90орм (таe2c9блетки, капсулы, раство065cры дляdde0 пр55abиема внут2d0eрь, ингаa8daляций и внутривенного введеbc35ния). Очень удобно на67cfличие капсул ретард, п5cbbозво065cляющихd7d0 пр55abинимать препа3d41рат 1 раз в день7fdf. По17efсле перво065cго пр55abиема амбраксола внут2d0eрь дейст80e4вие на67cfчина67cfется че2607рез 24–7b8122 часа. В слу8e96чае н2892еоб8172ходимости быстрого разжижb610ения чрезмерно вязкой мокро94e8ты одновременно с пероb309ральным на67cfзна67cfчением пр4f98епарата во065cзможно на67cfчать егaaeeо ингаляцио8c86нное введение (№ 5–6).

Известно, чтdc61о а2102мброксол про8c86никает че2607рез плацентарный барьер и выделяется с грудfbd1ным молоком, п5cbbоэтdc61ому н2892е рекомендуется на67cfзна67cfчать препа3d41рат в I трим5aa9естре беременности и пр55abи кормлении грbc49удью, хотf020я тератdc61огенный эф7bbcфект н2892е описан. В тdc61о жb610е вр1081емя сп5cbbособность а2102мброксола п5cbbотенцировать си32aaнтез сурфактанта пр55abименяется пр55abи лечении и/илиb7d7 профиeb28лактике дистресс-синдрома ново065cрожденных. В так205eихd7d0 с3dcbлучаях препа3d41рат можb610ет на67cfзна67cfчаться матерc197и в п5cbbоследн2892ем трим5aa9естре беременности и/илиb7d7 во065c вр1081емя кормления грbc49удью либ46c6о н2892еп5cbbосредственно ново065cрожденным в педиатрическихd7d0 д6125озfe29ах.

Возможности вa560ыбора муко6facактивных препаратdc61ов отражb610ены в т2fd4абл. 5.

Противо065cкашлевая те2fc1рапия

Классификация противо065cкашлевых препаратdc61ов представлена67cf на67cf рис. 1.

По17efказаниями к проведению противо065cкашлево065cй терапии являются за07dbболевания и состdc61ояния, сопрово065cждающиеся жалобами на67cf с1caeухой кашел10c2ь, кашел10c2ь раздражb610ения, бесп5cbbолезный, н2892епр7d29одуктивный, частdc61о5c8c болезн2892енный, н2892е сп5cbbособствующий очистке ДП7a74:

  • во065cспалительные за07dbболевания ВДП7a74 и НДП7a74 (острый и хро8c86нический ларингит, фарин5ae7гит, трахеит, бро8c86нхит) – пр8947еимущественно препа3d41раты мe564естного дейс897bтвия – обво065cлакивающие и/илиb7d7 увлажняющие сред0a6bства (эвкалипт, лакрица, белe9fbая акация, лево065cментdc61ол);
  • за07dbболевания плевры (с1caeухой плеврит, ново065cобразования плевры);
  • раздражb610ение во065cзвратного н2892ерва в сре4b4cдостении (лимфома, увеличенные лимфа32dbтические узлы, опухоль);
  • давление на67cf т5a27рахею и бро8c86нхи (тире3954оидит, ан2892евриз8102ма аорты, опухоль);
  • милиb7d7арный тубе8ba2ркулез легкихd7d0;
  • коклюш;
  • за07dbболевания сердечно-сосудистdc61ой системf928ы«сердa276ечный» кашел10c2ь как209a аура7211 пр55abиступа сердечной астмf928ы;
  • рефлектdc61орный кашел10c2ь пр55abи раздражb610ении н2892ервных око8c86нчаний n. vaguc2c4s пр55abи за07dbболеваниях у3e63ха, пf3dbечени, жb610елчного пуз469aыря, кишечника, жb610елудка (в п5cbbослеоперацио8c86нном периоде п5cbbосле хирургическихd7d0 вмеша2267тельств).

Специфическая противо065cкашлевая те2fc1рапия я5372вляется этиотропной илиb7d7 патdc61оген2892етической (на67cfпр55abимер, пр55abи ГЭРa38dБ, КСВДП7a74, КВБАd03d). Несc9b8пецифическая противо065cкашлевая те2fc1рапия я5372вляется скорее0d65 симпт8b97оматической. Ейd4fa пр55abина67cfдлежит ограниченна67cfя рb74bоль вследствие в1010ысокой вероя901fтности определения истинной прe846ичины каш7433ля и на67cfзна67cfчения специфического лbc08ечения. Такая03af те2fc1рапия п5cbbоказана67cf пр8947еимущественно в случа95c6ях, к2cf4огда спецфическая те2fc1рапия н2892е будет успешной, на67cfпр55abимер, пр55abи н2892еоперабельном раке02d0 легкого.

Таким4eb8 образом, оч821aевидно, чтdc61о кашел10c2ь – этdc61о тdc61олько симпт8b97ом как209aого-либ46c6о забол249cевания, н2892ередко тяжb610елого. По17efэтdc61ому лечен17e7ие тdc61олько каш7433ля, безe67d п5cbbопытки выясн2892ения прe846ичины егaaeeо ра80d9звития, н2892екорректно. Успех терапии каш7433ля во065c многом зави87cfсит от правильной диагd61bностики и на67cfзна67cfчения сe254оответствующей терапии. При устанa7b3овленной прe846ичине за07dbболевания в первую очередь долж3deaно прово065cдиться этиотропное и патdc61оген2892етическое лечен17e7ие осно79c3вного за07dbболевания. Параллельно можb610ет прово065cдиться симпт8b97оматическое медикаментdc61озное лечен17e7ие каш7433ля, котdc61орое я5372вляется либ46c6о противо065cкашлевым – дляdde0 пред6f68отвращения, управления и п215cодавления каш7433ля, либ46c6о отхdea5аркивающим (прокашлевым) – дляdde0 большей эф7bbcфективности каш7433ля (рис. 2).

Список литературы

1. Morice A.H., McGarvey L., Pavord I.; British Thoracic Society Cough Guidline Group. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006;61:1–24.

2. Kardos P. Management of cough in adults. Breathe. 2010;2:123–33.

3. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель. М., 2013. 168 с.

4. Madison J.M., Irwin R.S. Cough. In: Comprehensive respiratory medicine. Eds. Albert R., Spiro S., Jett J. 2nd ed. London: Harcourt Publishers Limited, 2001:15.1–15.6.

5. Rogers D.F. Mucoactive agents for airway mucus hypersecretory diseases. Respir. Care. 2007;52(9):1176–93.

6. Balsamo R., Lanata L., Egan C.G. Mucoactive drugs. Eur. Respir. Rev. 2010;19(116):127–33.

7. Клячкина И.Л., Синопальников А.И. Муко-активные препараты. В кн.: Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания / Под ред. Чучалина А.Г. Руководство для практикующих врачей. 2-е издание, исправл. и дополн. М., 2013. С. 103–17.

8. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Кашель. Карманные рекомендации. М., 2013. 170 с.

9. Амелина Е.Л., Анаев Э.Х., Красовский С.А., Романова Л.К., Симонова О.И., Черняев А.Л., Чикина С.Ю. Мукоактивная терапия / Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского. М., 2006. 128 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: И.Л. Клячкина – к.м.н., доцент кафедры пульмонологии ГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва; e-mail: formozailk2012@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также