Алгоритм выбора средств для лечения кашля

В статье рассматриваются современные подходы к диагностике причин кашля – одного из самых частых симптомов в клинике внутренних болезней. Обсуждается вопрос определения продуктивности и непродуктивности острого и хронического кашля. Приведена современная классификация мукоактивных препаратов. Проведена сравнительная оценка особенностей фармакодинамики наиболее часто используемых препаратов для лечения кашля, представлены рекомендации по их назначению.

Кашель – одна из самых частых причин обращения к врачу в амбулаторной практике. При этом он может быть симптомом большого количества различных заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Нередко симптом «кашель» выходит на первый план и бывает настолько тяжелым, мучительным, что «затмевает» картину основного заболевания, ставшего его первопричиной. И в каждом отдельном случае необходимо принимать решение о лечении пациента. Желание вылечить кашель как можно быстрее и радикальнее часто способствует ошибочным назначениям, приводя к обратным результатам – затягиванию течения острого кашля и переходу его в подострый или хронический [1].

Прежде чем принимать решение о способе лечения кашля, необходимо диагностировать заболевание, одним из симптомов которого является кашель (табл. 1) [2].

В ряде случаев кашель уступает лечению основного заболевания (этиотропному и/или патогенетическому), например применению ингаляционных глюкокортикостероидов при КВБА, ингибиторов протонной помпы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Тем не менее существует достаточное количество заболеваний и состояний, при которых возникает необходимость симптоматической терапии кашля (ОРВИ, коклюш, пневмония, состояние после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и др.).

Для выбора тактики и стратегии симптоматического лечения кашля необходимо знать его продолжительность (острый, подострый или хронический), иметь представление о наличии или отсутствии мокроты (продуктивный/непродуктивный кашель; табл. 2) [3], ее характере, затруднениях экспекторации и т.д.

Для патологии НДП характерно развитие продуктивного (влажного) кашля с экспекторацией мокроты. В результате воспалительного/инфекционного заболевания происходит гиперпродукция вязкого бронхиального секрета (БС), как правило сопровождающаяся нарушениями мукоцилиарного клиренса (МЦК) и впоследствие этого – мукостазом. Итак, продуктивный кашель, как правило, сопровождается экспекторацией мокроты – откашливанием избытка вязкой бронхиальной слизи, гноя, продуктов тканевого распада и т.д.

Следует отметить, что эффективность продуктивного кашля (экспекторация мокроты) зависит от многих причин, например фазности течения заболевания. Так, при пневмонии кашель в течение некоторого времени остается сухим, т.к. вследствие высокой вязкости БС он может быть неэффективным. Нарастание обструкции ДП при хроническом бронхите, ХОБЛ, бронхиальной астме может сопровождаться прекращением экспекторации мокроты. Кроме того, в определенных клинических ситуациях (при переломе ребер, других травматических повреждений грудной клетки, после перенесенных хирургических вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости) больные «противятся» кашлю (табл. 3). [4].

Особенно опасна гиподиагностика неэффективного продуктивного кашля. При неэффективном кашле возможно развитие таких тяжелых осложнений, как пневмония, ателектаз легкого и/или острая дыхательная недостаточность. Гиподиагностика неэффективного продуктивного кашля может способствовать необоснованному назначению противокашлевых препаратов, например, в дебюте пневмонии для подавления сухого неэффективного кашля, изнуряющего больного. Это назначение препятствует осуществлению дренажной функции МЦК, экспекторации БС, удалению патогенных микроорганизмов.

В противоположность этому о непродуктивном кашле мы можем говорить в тех случаях, когда отсутствуют признаки инфекционного воспаления слизистой оболочки НДП, а следовательно, нет и гиперпродукции БС. В качестве классических примеров непродуктивного кашля можно привести ОРВИ у практически здоровых людей, не страдающих хроническими заболеваниями НДП, рак легкого или аллергическое воспаление воздухоносных путей при КВБА (табл. 2). Как правило, непродуктивный кашель связан с раздражением рецепторов кашлевого рефлекса и чаще всего бывает мучительным, надсадным, не приносящим облегчения. Непродуктивный кашель по определению сухой, т.к. не происходит гиперпродукции БС. Поэтому жалобы на сухой кашель свидетельствуют о его непродуктивном характере. В то же время может наблюдаться и ложная продуктивность, например, при постназальном затеке у пациентов с ринитами и/или риносинуситами откашливается назальная слизь.

Установив продуктивность/непродуктивность кашля мы подходим к выбору его симптоматической терапии. Таким образом, симптоматическая терапия кашля может быть направлена либо на облегчение экспекторации мокроты (прокашлевая терапия) либо на его подавление (противокашлевая).

Прокашлевая терапия

В настоящее время существует большое количество лекарственных средств, так или иначе влияющих на реологию БС и МЦК [5]. По основному механизму действия на БС их можно разделить на 4 группы – экспекторанты, муколитики, мукокинетики и мукорегуляторы. (табл. 4) [6]. Деление это в боль...

И.Л. Клячкина, И.П. Смирнов