Алгоритмы диагностики и терапии эпилепсии у взрослых в поликлинических условиях

Статья посвящена диагностике и лекарственной терапии эпилепсии у взрослых. Рассматриваются характеристики основных антиэпилептических препаратов (АЭП) и принципы их рационального выбора в зависимости от типов эпилептических припадков и синдромов, правила дозирования АЭП. Обращается внимание на необходимость учета возможных побочных эффектов и взаимодействий между АЭП при их назначении. Представлены алгоритмы диагностики эпилепсии, тактики при припадке “впервые в жизни”, рассмотрены вопросы фармакорезистентности этого заболевания, а также особенности лекарственной терапии эпилепсии у женщин и в пожилом возрасте.

Введение

Вопросы совершенствования диагностики и терапии эпилепсии у взрослых практически постоянно освещаются в литературе [1, 3, 5, 8]. Накоплен большой опыт в диагностике различных форм заболевания, чему способствует внедрение в практическое здравоохранение видео–ЭЭГ мониторинга и современных средств нейровизуализации, повышение квалификации неврологов. Эффективность и адекватность терапии обусловлены наличием высокоэффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), арсенал которых постоянно расширяется. Большие успехи достигнуты и в организации эпилептологической службы: созданы эпилептологические кабинеты, оснащенные современной аппаратурой и возглавляемые высококвалифицированными специалистами. Вместе с тем регулярное наблюдение больного эпилептологом не всегда возможно в силу ряда причин, да и первоначально пациент обычно обращается в поликлинику, где врач впервые назначает лечение, эффективность которого зависит от правильности выбора АЭП, режима титрования дозы и адекватности суточной дозировки. Однако, если предпринятое лечение неверно, это может привести к обострению заболевания, провокации новых видов эпилептических припадков, развитию побочных явлений либо к фармакорезистентности.

Что следует считать эпилепсией? Алгоритм ее диагностики представлен на рис. 1. Согласно современным воззрениям, эпилепсия – это заболевание, характеризующееся повторными неспровоцированными припадками, в основе которых лежит гиперсинхронный электрический разряд нейронов коры головного мозга. Дифференциацию пароксизмальных двигательных, чувствительных и других расстройств необходимо проводить в соответствии с исходными пароксизмальными феноменами (рис. 2, 3). При этом к генерализованным относятся эпилепсии, при которых в припадок вовлекаются оба полушария головного мозга. Фокальным (парциальным) эпилепсиям присуще начало приступа, исходящее из определенной зоны коры головного мозга, что должно быть подтверждено клиникой, данными ЭЭГ и нейрорадиологическими исследованиями. В тех случаях, когда с помощью всех доступных методов эпилепсию не удается отнести к генерализованной или фокальной, следует ставить диагноз недифференцированной эпилепсии. Согласно полученным нами данным, у взрослых значительно преобладает фокальная эпилепсия – 83 %, на долю идиопатической генерализованной формы приходится 5,4 %, недифференцированной – 11,6 %. Только при эпилепсии и эпилептических энцефалопатиях (которые встречаются в основном у детей) показана активная противоэпилетическая терапия. Однако, если высока вероятность повторного неспровоцированного генерализованного судорожного припадка (ГСП), развивающегося без ауры (или когда больной не успевает обезопасить себя) на фоне грубых структурных изменений ЦНС с высокой вероятностью получения травмы, мы считаем возможным назначение АЭП в некоторых случаях (рис. 4). Эпилептические энцефалопатии включают ряд нозологий, при которых эпилептиформные проявления сами по себе способствуют прогрессивному нарушению функций головного мозга в виде неврологической или психиатрической дисфункции; при этом эпилептические припадки могут и не регистрироваться.

Рациональная терапия предполагает обсуждение вопросов стратегии и тактики лечения, инициации терапии, назначения препаратов 1–й и 2–й групп выбора при данной форме эпилепсии, комбинаций АЭП, терапии резистентных форм эпилепсии, срыва медикаментозной ремиссии, отмены терапии, назначения лечения в различных возрастных группах и при различных физиологических состояниях организма с учетом сопутствующей патологии. Данные об эффективности конкретного АЭП при различных формах эпилепсии и типах эпилептических припадков базируются на результатах двойных слепых плацебо–контролируемых исследований. Однако для суждения о сравнительной эффективности многих современных АЭП необходимо проведение мета–анализа или экспертной оценки [10].

Основные принципы фармакотерапии эпилепсии

Стратегия лечения эпилепсии предполагает достижение медикаментозной (а впоследствии и полной) ремиссии при максимально высоком качестве жизни. И если принципы индивидуальности, комплексности, преемственности и длительности терапии сформулированы на протяжении многих десятилетий, то приоритет качества жизни больного стал учитываться главным образом в последнее время [5]. Обязательность лечения эпилепсии после постановки диагноза не означает автоматически, что необходимо как можно раньше начинать фармакотерапию, т. к. существует достаточно большое число доброкачественных эпилептических синдромов и ряд состояний, при которых терапию можно не проводить вообще либо начинать ее только при отрицательной динамике.

Общие принципы терапии включают выбор адекватного АЭП, соответствующего форме эпилепсии, синдрому и типам припадков.

При отсутствии возможности точной постановки диагноза или при первичном назначении следует использовать препарат с наиболее широ...

!-->

П.Н. Власов