Алгоритмы лечения кашля и бронхообструкции у детей при острых респираторных заболеваниях

Одна из наиболее частых жалоб, заставляющих родителей обращаться за медицинской помощью, – это кашель. Известно, что здоровый ребенок до 5, а по некоторым данным, до 8 раз в год переносит острую респираторную вирусную инфекцию, сопровождающуюся температурой, насморком и почти всегда кашлем. При этом на амбулаторном этапе, не говоря уж о стационарном лечении, в большинстве случаев ему назначается системная антибактериальная терапия. Кашель сам по себе не может быть поводом к назначению антибиотика. В статье приводятся основные причины появления кашля в детском возрасте, отличительные особенности его видов, методы дифференциальной диагностики и принципы лечения кашля при различных заболеваниях.

Введение

Острые заболевания респираторного тракта составляют до 90% от всей инфекционной бронхолегочной патологии детского возраста. Основным симптомом при этом является кашель, на что пациент получает длинный список различных форм лекарственных препаратов «от кашля», зачастую содержащих компоненты, имеющие противоположное действие. Кашель, как и высокая температура, требует не лечения, а выяснения причины, он в первую очередь является физиологическим защитным безусловным рефлексом. Кашлевой толчок представляет собой форсированный выдох через рот, вызванный сокращением мышц дыхательных путей вследствие раздражения кашлевых рецепторов, необходимый для очищения респираторного тракта от посторонних веществ, а также предупреждения механических препятствий, нарушающих его проходимость [1, 2]. Кашель может быть произвольным и непроизвольным; служит одной из наиболее частых жалоб и причиной обращения за медицинской помощью вследствие наличия в организме огромного количества кашлевых рецепторов [3]. Кашлевые рецепторы расположены вдоль всего респираторного тракта (в полости носа и околоносовых пазух, глотке, гортани, трахеи, бронхах, в плевре), а также за его пределами – в наружном слуховом проходе, желудке, диафрагме, перикарде, а вот альвеолярная ткань кашлевых рецепторов не содержит. Такое распространение объясняет огромное количество причин и патологических состояний, проявляющихся кашлем. Между тем звук кашля является одним из наиболее раздражающих, поэтому зачастую родители кашляющих детей обращаются к педиатру даже при нормальном самочувствии ребенка. «Лечение» кашля может быть успешным лишь при установленной его причине, хотя доказано, что здоровый ребенок может кашлять от 10 до 34 раз в день [4].

Этиология кашля поражает своим многообразием. Наиболее частая причина – обычная острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), вместе с ней – ринит, риносинусит, бронхит, в т.ч. обструктивный, и бронхиолит, кроме того, пневмония, стеноз гортани (круп, аллергический отек, ожег), коклюш, инородные тела дыхательных путей и пищевода, т.н. задний ринит («рostnasal drip syndrome»), бронхиальная астма, рефлюкс-эзофагит, заболевания сердечно-сосудистой системы; хронические заболевания, сопровождающиеся цилиарной недостаточностью, муковисцидоз. Существует также привычный нейрогенный кашель «Habit cough», или ларингоневроз. В отношении детей первых месяцев жизни необходимо иметь в виду возможные аномалии развития (трахеопищеводный свищ, расщелина твердого неба, гортани, трахеобронхомаляция), а также исключить наличие аспирации пищи.

Для того чтобы назначить адекватный спектр анализов и обследований при жалобах на кашель, как родителям, так и детям по возможности необходимо задать не менее 10 вопросов [3]. Иногда правильно и полно собранный анамнез позволяет поставить диагноз, не прибегая к дополнительному обследованию. Необходимо выяснить начало проявления первых симптомов: остро на фоне полного здоровья или после перенесенной респираторной вирусной инфекции? Уточняются иные симптомы, предшествующие или сопровождающие кашель: насморк, одышка, дистанционные хрипы, осиплость, лихорадка, изжога, боль в животе, поперхивание во время еды. Учитывается вакцинальный анамнез, в частности завершенная иммунизация против коклюша и время последней прививки. Помимо длительности сохранения кашля нужно уточнить его характер (влажный, сухой, продуктивный, непродуктивный), время появления (утро, день, ночь, в покое или при физической нагрузке), тембр (звонкий, глухой, лающий, с металлическим оттенком). Также по звуку зачастую удается определить локализацию раздражения – задняя стенка глотки, гортань, трахея, бронхи. Интересует эффективность лекарственных препаратов, которые получал ребенок во время кашля, или положение тела, способствующее облегчению. Нужно знать анамнез предшествующих заболеваний: эпизоды бронхита, риносинусита, крупа, аллергологический и неврологический анамнезы, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, а также наследственность.

В зависимости от длительности течения выделяют следующие виды кашля: острый – продолжается до 3 недель, подострый (от 3 до 8 недель) и хронический, который может сохраняться более 8 недель [3]. При нормальном самочувствии, отсутствии лихорадки, иной симптоматики и вероятности аспирации пищи или инородного тела острый кашель в большинстве ситуаций разрешается самостоятельно и может наблюдаться пассивно. При наличии симптоматики более 3 недель могут быть назначены некоторые анализы, особенно в ситуации чрезмерного волнения родителей. В случае сохранения кашля более 8 недель ребенка необходимо обследовать [5, 6].

Острый кашель, как правило, связан с течением ОРВИ. Особенно у детей младшего возраста банальный насморк обычно сопровождается кашлем, причем он может начаться до того, как появилось отделяемое из носа, и закончиться после купирования симптомов насморка. Связано это с затеканием слизи из носа по задней стенке глотки, что обычно видно при фарингоскопии. Иногда такой каше...

А.С. Полякова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе