Фарматека №11 (165) / 2008
Алгоритмы ранней диагностики, выбора начальной стратегии лечения, антитромботических вмешательств при остром коронарном синдроме
Представлены принципы современной стратегии ведения больных острым коронарным синдромом (ОКС). Рассматриваются алгоритмы начальной диагностики ОКС и его раннего лечения. Подчеркивается, что алгоритм ранних вмешательств при ОКС зависит от характера изменений, выявляемых на ЭКГ (с подъемом ST, без подъема ST), а также доступности инвазивного лечения (чрескожного коронарного вмешательства).
Как известно, под острым коронарным синдромом (ОКС) понимают любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать развитие острого инфаркта миокарда (ИМ) или нестабильной стенокардии (НС). Внедрение в клинику данного понятия продиктовано прежде всего соображениями практического порядка: с одной стороны – частой невозможностью быстрого разграничения НС и ИМ (как правило, оно надежно выполнимо лишь при условии динамического наблюдения и дополнительного обследования), с другой – необходимостью незамедлительного следования определенным лечебным алгоритмам еще до установления окончательного диагноза. В зависимости от изменений начальной ЭКГ выделяют ОКС с подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОКСПST) и ОКС без стойких подъемов сегмента ST (ОКСБПST; депрессия ST, отрицательные зубцы Т, отсутствие изменений ST-Т). При ретроспективной оценке начальной ЭКГ у больных ИМ можно выделить случаи ИМ с подъемом ST и ИМ без подъема ST. Ранние ишемические смещения сегмента ST, формирование отрицательных зубцов Т на ЭКГ дают основания лишь с большей или меньшей вероятностью предполагать ту или иную форму обострения ИБС, однако окончательный диагноз возможен лишь при условии динамического наблюдения за ЭКГ, оценки уровня биомаркеров (прежде всего тропонинов), а также при использовании при необходимости ряда других дополнительных методов диагностики.
Алгоритм начальной диагностики при ОКС
Догоспитальная оценка больного с болью в области сердца должна быть осуществлена максимально быстро. Основные задачи, стоящие при первоначальном осмотре, заключаются в оказании неотложной помощи, купировании болевого синдрома, оценке предположительной причины развития боли в грудной клетке (ишемическая боль; неишемическая боль), проведении начальных антитромботических и противоишемических вмешательств, определении показаний и места (в соответствии с локальными регламентирующими положениями) госпитализации.
При типичной клинической картине и ишемических изменениях ЭКГ диагностика ОКС обычно не представляет сложности. Состояния, чаще других требующие проведения дифференциальной диагностики, включают костно-мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, тромбоэмболию легочной артерии, расслаивающую аневризму аорты, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, психопатические состояния.
Среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с болью в области сердца, ее ишемическая природа подтверждается в последующем примерно в 50–60 % случаев. В связи с этим любая боль в области сердца должна быть оценена прежде всего с позиции ее возможного ишемического происхождения. В сомнительных ситуациях степень вероятности ОКС может быть расценена как высокая, промежуточная и низкая. ОКС более всего вероятен среди больных с ранее установленной ИБС, уже перенесших ко времени настоящего обострения ИМ, имеющих признаки сердечной недостаточности, нестабильные параметры гемодинамики, с вновь возникшим (или предположительно вновь возникшим) смещением сегмента ST либо изменением зубца Т. Важно отметить, что критерием отнесения пациента в группу высокой вероятности ОКС является наличие хотя бы одного из перечисленных выше признаков. Вероятность ОКС является промежуточной, если у больного отсутствуют признаки высокой вероятности ОКС, но пациент относится к старшей возрастной группе, мужскому полу, страдает сахарным диабетом, имеет признаки атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов, измененную ЭКГ (при невозможности установления давности развития этих изменений). Вероятность ОКС является низкой в отсутствие всех критериев высокой и промежуточной вероятности.
Значение ЭКГ в диагностике ОКС трудно переоценить. Это не только важнейший инструмент диагностики, но и первостепенный фактор в выборе стратегии начального лечения. ЭКГ должна быть зарегистрирована в течение первых 10 минут при продолжающемся ко времени осмотра болевом приступе и как можно более быстро в тех случаях, когда боль ко времени осмотра уже прошла. Не менее известны и ограничения ЭКГ в ранней диагностике ОКС. Считается, что до 5–7 % больных острым ИМ при ретроспективной оценке не имеют изменений начальной ЭКГ. В связи с этим необходимо помнить, что изменения ЭКГ могут существенно отставать от развития клинических признаков ИМ. ЭКГ следует расценивать лишь как вспомогательный метод, дополняющий клинические ориентиры на этапе догоспиталь...
!-->
